Centre de ressources MG séronégatifs

Vous avez peut-être des questions sur ce qu'est la myasthénie grave (MG) séronégative, comment la diagnostiquer et en quoi le traitement peut différer de la MG positive en anticorps. Ce centre de ressources constitue un aperçu utile de haut niveau pour les patients et les soignants, et fournit des ressources de diagnostic et de traitement aux prestataires médicaux. La section références fournit des informations détaillées provenant de sources universitaires sur les sujets abordés dans le Centre de ressources Seronegative MG. Nous continuerons d’ajouter des ressources, des articles, des informations et des témoignages de patients pour fournir un ensemble solide de matériel. (Merci aux contributeurs Cheri Heitman-Higgason, Zachary McCallum et Leslie Edwards pour leur travail sur cette ressource).

Aller à une section:

Qu’est-ce que la myasthénie grave séronégative ?

La majorité des personnes atteintes de myasthénie grave (MG) ont dans leur sang des anticorps contre le récepteur de l'acétylcholine (AChR) ou le récepteur tyrosine kinase spécifique du muscle (MuSK). Si votre sang ne contient pas ces anticorps, vous pouvez quand même être atteint de MG si vous répondez à certains critères diagnostiques. C’est ce qu’on appelle la myasthénie grave séronégative (SNMG). On estime qu’environ 10 % des patients atteints de MG pourraient être séronégatifs. Le nombre réel pourrait être plus élevé, car de nombreux patients MG séronégatifs peuvent ne pas être diagnostiqués.

Chez les patients qui ne présentent aucun anticorps détectable, le diagnostic repose sur la présentation clinique, qui comprend un examen approfondi des antécédents médicaux et un examen par un médecin qualifié, les résultats de l'électrodiagnostic (qui peuvent également être négatifs dans certains cas) et la réponse aux traitements typiques de la MG tels que les inhibiteurs de la cholinestérase. La MG séronégative est mal comprise, mais des efforts supplémentaires sont déployés pour rechercher et développer de meilleurs traitements pour cette maladie « rare parmi les rares ». 

Quelles sont les causes de la myasthénie grave séronégative ?

La myasthénie grave est causée par des auto-anticorps formés par votre système immunitaire qui attaquent les sites récepteurs situés entre les nerfs et les muscles. Cela entraîne une diminution du nombre de signaux nerveux atteignant les muscles, ce qui provoque une faiblesse musculaire.

Le processus n’est pas différent dans la MG séronégative. Dans le SNMG, cependant, les anticorps ne sont pas détectables avec les tests actuellement disponibles, ou il existe différents anticorps qui n’ont pas encore été découverts.

Les principaux anticorps actuellement testés sont l’AChR et le MuSK. Le plus récent anticorps responsable de la MG est le LRP4, qui peut désormais également être testé par un simple test sanguin. De plus, un type de test sanguin plus sensible appelé test cellulaire devient de plus en plus disponible dans le commerce. Ce nouveau test pourrait permettre de détecter les anticorps AChR chez des patients que l’on pensait auparavant séronégatifs. Dans une étude de 2022 publiée dans le Journal of Neuroimmunology, 18.2 % des patients séronégatifs ont été testés positifs pour les anticorps AChR à l’aide de tests cellulaires.

En ce qui concerne la MG séronégative, des recherches cliniques sont en cours pour déterminer si les symptômes de la MG séronégative pourraient être provoqués par des anticorps dirigés contre d’autres protéines telles que l’agrine, des anticorps non encore déterminés, ou si d’autres biomarqueurs pourraient être utilisés pour les tests. Si tel est le cas, un test sanguin plus fiable pourrait être développé pour faciliter le diagnostic. Si vous souhaitez participer à un essai clinique, visitez notre page de recherche. 

Quels sont les symptômes de la myasthénie grave séronégative ?

Les symptômes de la MG séronégative se présentent de la même manière que ceux de la MG positive aux anticorps. Cela signifie qu’elle peut être oculaire ou généralisée, avec des symptômes variables allant de légers à graves. La MG affecte les muscles volontaires du corps. Les symptômes varient selon les individus et peuvent aller et venir en fonction du niveau de fatigue musculaire. Les symptômes de la MG sont dits fatigables car la faiblesse s'aggrave avec une activité répétitive.

Les symptômes courants comprennent:

  • ptosis (affaissement d'une ou des deux paupières)
  • vision floue ou double
  • faiblesse des muscles du visage, qui peut provoquer une apparence de masque et faire ressembler un sourire à un grognement
  • difficulté à parler
  • difficulté à mâcher et à avaler
  • difficulté à respirer
  • faiblesse du cou et des membres

Un certain nombre de facteurs peuvent aggraver les symptômes de la MG. Ils comprennent :

  • Infections de toute nature
  • Chaleur, froid ou humidité extrême
  • Mauvais sommeil
  • Niveau d'activité accru
  • Activité répétitive
  • Menstruation
  • Stress physique ou émotionnel
  • Dysfonctionnement thyroïdien
  • Faible taux de potassium
  • Certains médicaments (voir Médicaments de mise en garde pour les patients atteints de MG)
  • Dose(s) oubliée(s) de médicaments MG

Comment diagnostique-t-on la myasthénie grave séronégative ?

Le diagnostic de la myasthénie grave séronégative peut être difficile. Votre médecin peut penser que vous souffrez de myasthénie grave, mais sans les anticorps AChR, MuSK ou LRP4, il devra exclure d'autres diagnostics possibles. Il est important d’être testé pour tous les anticorps MG disponibles, car certains traitements sont spécifiques aux anticorps. Les tests cellulaires pour les anticorps MG sont de plus en plus disponibles et sont plus sensibles.

Les accidents vasculaires cérébraux, la SEP (sclérose en plaques), le LEMS (syndrome myasthénique de Lambert-Eaton), le CMS (syndromes myasthéniques congénitaux) et la SLA (sclérose latérale amyotrophique) sont quelques-unes des maladies dont les symptômes peuvent imiter la MG. Avant de recevoir un diagnostic de MG séronégative, il est important de passer des tests pour détecter d’autres maladies possibles afin de les exclure. Cela pourrait impliquer davantage de tests en laboratoire, une IRM du cerveau et de la colonne vertébrale, une ponction lombaire, une biopsie musculaire et d'autres tests.

Votre médecin peut évaluer vos symptômes de différentes manières, notamment :

  • Examen approfondi des antécédents médicaux du patient
    • La description par le patient de ses antécédents et de ses symptômes dans ses propres mots
    • Notes du dossier médical, résultats de laboratoire, études d’imagerie et autres documents issus d’examens médicaux antérieurs
  • Examens physiques et neurologiques pour évaluer les signes cliniques. La MG présente généralement une faiblesse fatigable qui s'aggrave avec l'utilisation d'un muscle et s'améliore avec le repos, et est de nature variable.e
    • Tests de regard vers le haut et latéral pour évaluer le ptosis et la vision double
    • Tests de force des membres contre résistance : par exemple, votre médecin peut vous demander d'essayer de lever votre jambe de la hanche pendant qu'il appuie sur votre genou.
    • Tests répétitifs des muscles pour évaluer la fatigue musculaire rapide : par exemple, des tests de force effectués 3 à 4 fois ou des tests répétés en position assise-debout.
    • Flexion et extension du cou contre résistance
    • Force de la langue
    • Écouter votre discours pour évaluer la nasalité et les insultes
  • Tests d'électrodiagnostic. Les tests spécialisés ne sont souvent accessibles que dans les grands centres médicaux et les hôpitaux de recherche universitaires. Un neurologue spécialisé en neuromusculaire peut être nécessaire pour réaliser ces tests plus spécialisés.
    • Les deux principaux types de tests d'électrodiagnostic utilisés pour diagnostiquer la MG sont la stimulation nerveuse répétitive (RNS) et l'électromyographie à fibre unique (SFEMG). Votre médecin peut effectuer l'un ou les deux de ces tests
    • Stimulation nerveuse répétitive (RNS) : votre médecin stimulera certains de vos nerfs avec une électrode. La réponse devrait être la même à chaque stimulation, mais avec la MG, chaque stimulation successive entraîne une réponse nerveuse plus faible. Généralement, le RNS est effectué en premier. S'il présente une tendance compatible avec MG, aucun test supplémentaire ne peut être requis.
    • EMG à fibre unique (SFEMG) : votre médecin insèrera une aiguille très fine dans le tissu musculaire pour stimuler une seule branche du nerf moteur avec un courant électrique. Cibler ce nerf devrait conduire à une cascade d’activation musculaire. Pour les patients atteints de myasthénie, la réponse musculaire sera retardée
      • Le SFEMG est un test plus difficile à réaliser que le RNS et n'est souvent disponible que dans les grands centres médicaux et les hôpitaux de recherche universitaires. Des résultats précis dépendent de nombreux facteurs, notamment :
        • Équipement utilisé
        • Compétence et expertise de la personne effectuant le test
        • Températures ambiantes et corporelles du patient
        • Choix des muscles testés et s'ils sont cliniquement faibles au moment du test
        • Tester plus d'un muscle
        • Si certains médicaments ont été retenus ou non
        • Traitements suivis par le patient qui peuvent affecter les symptômes de la myasthénie grave, y compris les immunosuppresseurs
    • Avec tous les tests d'électrodiagnostic, il est important de vérifier auprès de votre médecin si des médicaments doivent être retenus avant le test.
    • Il est courant de conserver Mestinon (bromure de pyridostigmine) pendant 24 à 72 heures si l'état du patient le permet et sur recommandation du médecin.
    • Parfois, il est recommandé de conserver également de la caféine (y compris le café, le thé, les sodas et le chocolat), car la caféine peut affecter la jonction neuromusculaire en agissant comme un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (semblable au Mestinon).
    • La température de la peau sur la zone testée doit être proche de 35°C (95°F). Effectuer des tests dans une pièce chaude ou à l'aide d'une lampe chauffante peut aider à obtenir des résultats précis
    • Il est important de choisir un muscle cliniquement faible au moment du test.
    • Parfois, tous les tests d'électrodiagnostic peuvent être négatifs et un patient peut toujours souffrir de myasthénie grave séronégative.
  • Test de la banquise
    • Le test de la banquise pour la myasthénie grave est un test simple et peu coûteux au chevet du patient si le patient présente un ptosis. Ce test consiste à mesurer l'ouverture de la paupière, à placer un sac de glace sur l'œil pendant 2 à 5 minutes, puis à mesurer à nouveau l'ouverture de la paupière.
    • Le test de la banquise est positif s'il y a une amélioration du ptosis de 2 mm ou plus
    • Le test de la banquise a une précision diagnostique similaire pour la myasthénie oculaire grave (OMG) à celle du SFEMG chez les patients présentant un ptosis.
  • Test à l'édrophonium (Tensilon). Ce test, autrefois courant, est rarement utilisé aujourd'hui en raison du risque d'effets secondaires graves, voire potentiellement mortels. Lorsqu'il est réalisé, ce test consiste à administrer au patient une injection intraveineuse d'un inhibiteur de la cholinestérase à courte durée d'action et à évaluer la réponse. Parce qu'il comporte un risque important, ce test doit être effectué dans un environnement médical bien contrôlé avec des installations de gestion des urgences disponibles.
  • Des tests de la fonction pulmonaire (PFT) peuvent être ordonnés pour évaluer la fonction respiratoire et aider au diagnostic
    • La PFT implique généralement de respirer dans un appareil pour évaluer la fonction pulmonaire, la capacité et la force des muscles respiratoires.
    • Il est important d'inclure la MIP (pression inspiratoire maximale) et la MEP (pression expiratoire maximale) pour évaluer adéquatement la force des muscles utilisés pour la respiration.
  • Un scanner thoracique est généralement réalisé pour rechercher un thymome. Les thymomes sont moins fréquents chez les patients séronégatifs mais peuvent être présents
  • Un essai de médicaments couramment utilisés pour traiter la myasthénie grave peut être administré
    • Mestinon (bromure de pyridostigmine), un inhibiteur de l'acétylcholinestérase, est le médicament le plus couramment testé, mais tous les patients atteints de MG ne répondent pas au Mestinon.
    • Parfois, un essai avec d'autres médicaments tels que les corticostéroïdes (c'est-à-dire la prednisone, etc.) ou les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) peut également être utilisé.
    • Lors d’un essai médicamenteux, il est très important de tenir un journal des symptômes pour faciliter le diagnostic. Un journal des symptômes doit inclure
      • Symptômes ressentis par le patient
      • Moment des doses de médicaments
      • Quels symptômes, le cas échéant, sont atténués par le médicament
      • Dans quel délai l’amélioration des symptômes se produit-elle après une dose de médicament
      • À quelle vitesse les symptômes reviennent
      • Tout autre facteur qui améliore ou aggrave vos symptômes

Les résultats de certains de ces tests peuvent être négatifs ou peu concluants, même pour une personne présentant des symptômes de MG. Un clinicien compétent dans la reconnaissance et la distinction de la MG des autres affections est important pour déterminer un diagnostic approprié. 

Quels traitements sont disponibles pour la myasthénie grave séronégative ?

Les patients MG séronégatifs ont souvent des difficultés à recevoir des traitements. Même lorsqu’ils le font, il se peut qu’ils ne reçoivent pas un traitement adéquat pour maximiser le contrôle des symptômes. Étant donné que le SNMG est plus difficile à diagnostiquer, les retards dans le diagnostic peuvent entraîner un retard dans la réception d'un traitement efficace. Plus tôt la MG est traitée, meilleures sont les chances d’amélioration.

La plupart des traitements les plus récents spécifiquement destinés à la MG sur le marché aujourd'hui ne sont approuvés par la FDA que pour les patients positifs aux anticorps anti-AChR. Ils comprennent :

  • Soliris
  • Ultomiris
  • Vyvgart
  • Zilucoplan

Certains patients du SNMG ont pu obtenir une approbation hors AMM pour ces nouveaux médicaments grâce à une approbation spéciale de leurs compagnies d'assurance.


Bien que ces traitements plus récents ne soient généralement disponibles que pour les patients atteints de MG AChR-positifs, il existe encore de nombreuses options pour les patients séronégatifs. Ils comprennent :

  • Mestinon
  • Corticostéroïdes (c.-à-d. prednisone, etc.)
  • Immunoglobuline intraveineuse (IgIV) ou immunoglobuline sous-cutanée (SCIg)
  • Plasmaphérèse (PLEX)
  • Thérapie immunosuppressive
    • CellCept
    • Imuran
    • Le méthotrexate
    • Tacrolimus
    • Le rituximab
    • Autres
  • Thymectomie
    • Bien que la thymectomie ait été auparavant recommandée uniquement pour les patients séropositifs, selon l'édition la plus récente du Consensus international pour la prise en charge de la myasthénie grave, la thymectomie peut être envisagée pour les patients MG séronégatifs avec ou sans signe d'anomalie du thymus visible sur les scanners. 

Comment puis-je aider mon médecin à m'aider ? 

Une bonne relation médecin-patient est la clé de bons résultats. Vous pouvez aider votre médecin à avoir une meilleure idée de ce que vous vivez en apportant :

  • Un résumé concis de vos antécédents médicaux, de vos symptômes, des facteurs qui les améliorent ou les aggravent et de la manière dont cela affecte votre vie quotidienne
  • Une liste de vos questions et préoccupations
  • Impressions des résultats des tests précédents
  • CD d'études d'imagerie réalisées précédemment
  • Photos ou vidéos de vous montrant des symptômes
  • Un ami ou un membre de la famille qui peut faire part de ses observations au médecin

Lors de votre rendez-vous :

  • Prenez des notes pour vous souvenir de ce que le médecin a dit
  • Certaines personnes, avec l'autorisation de leur médecin, font un enregistrement audio de leur rendez-vous
  • N'ayez pas peur de vous défendre
  • N'oubliez pas que vous et votre médecin êtes des partenaires égaux au sein d'une équipe

Quelques conseils supplémentaires d'un patient séronégatif qui a voyagé loin et vécu beaucoup de choses sur le chemin du diagnostic et du traitement approprié :

  • N'abandonne jamais!
  • Assurez-vous d'avoir subi tous les tests : AChR, MuSK, LRP4, stimulation nerveuse répétitive (RNS), électromyographie sur fibre unique (SFEMG) et tomodensitométrie thoracique (pour n'en nommer que quelques-uns) et que vous obtenez et conservez un enregistrement de tous les résultats.
  • Si votre état le permet, faites effectuer des analyses de sang et des tests d'électrodiagnostic avant de commencer des médicaments immunosuppresseurs ou des traitements de fond. Ces traitements pourraient potentiellement altérer les anticorps présents dans votre sang et interférer avec les résultats des tests.
  • Discutez des tests de dépistage d’autres affections et maladies rares avec votre prestataire. De nombreuses maladies rares présentent des symptômes similaires mais des traitements différents. D'autres affections et maladies rares (y compris LEMS et CMS) peuvent être diagnostiquées à l'aide de tests de laboratoire supplémentaires, de tests génétiques, d'imagerie comme l'IRM du cerveau et de la colonne vertébrale, d'une ponction lombaire, etc.
  • Être ouvert à d’autres possibilités afin de tout mettre en œuvre pour aller à la racine du problème, quel qu’il soit
  • N'oubliez pas de ne pas exiger un diagnostic particulier, mais de travailler en collaboration avec votre prestataire.
  • Sachez que vous pouvez souffrir de plusieurs pathologies, ce qui rend le diagnostic plus difficile.
  • Si vous ne sentez pas que vous êtes en contact avec un seul prestataire, il peut être utile d'obtenir un deuxième avis.
  • Soyez ouvert d'esprit avec votre nouveau fournisseur. Rendez-vous au rendez-vous préparé avec une liste de questions et de préoccupations. Une nouvelle perspective peut vous aider à établir un diagnostic
  • Étant donné que les symptômes de la MG sont variables, documentez clairement vos symptômes et incluez les facteurs aggravants et atténuants. L'utilisation d'un journal écrit ainsi que de photos et de vidéos peut être utile
  •  

Point de vue direct d'un patient MG séronégatif

Quels ont été les premiers symptômes que vous avez remarqués et quand les avez-vous remarqués pour la première fois ?

Les premiers symptômes que j’ai remarqués n’étaient pas sans rappeler les premiers symptômes ressentis par les personnes séropositives. La MG séronégative présente généralement les mêmes symptômes généraux que la MG séropositive et a une réponse similaire au traitement. J'ai été diagnostiqué entre 2015 et 2016 et reconfirmé en 2017. Avec le recul, j'avais des symptômes depuis au moins 10 ans auparavant. Je pensais qu'ils n'avaient aucun rapport et, comme les symptômes de la MG fluctuaient, il était très difficile de les regrouper jusqu'à ce que les symptômes s'aggravent. Mes symptômes comprenaient :

  1. Oculaire : J'avais un affaissement intermittent des yeux, des changements de vision qui évoluaient d'une vision floue à une vision superposée puis double, ainsi que des mouvements oculaires anormaux. Quand j’ai essayé de lire, j’ai remarqué que je fermais un œil pour éliminer la vision double, mais je ne savais pas pourquoi.
  2. Essoufflement : avant 2015, je faisais régulièrement de l'exercice à un bon niveau aérobique. Petit à petit, cela a changé. J'étais capable d'en faire de moins en moins jusqu'à ce que mon essoufflement me rende impossible de faire de l'exercice. En tant qu'infirmière autorisée en cardio-pulmonaire depuis de nombreuses années, cela n'avait aucun sens pour moi. Les examens pulmonaires et cardiaques de base étaient normaux. Je suis devenu SOB avec très peu d'activité. Parfois, mes patients pulmonaires me disaient que j'avais plus besoin d'une rééducation pulmonaire que lorsqu'ils remarquaient mon essoufflement. Il y avait des moments la nuit où ma respiration devenait si superficielle que mon mari ne pouvait même pas sentir la montée et la descente de ma poitrine.
  3. Activité : Mon niveau d'activité a progressivement diminué jusqu'à ce que j'élimine toutes les activités sauf le travail. Je ne pouvais pas tolérer beaucoup d'activité et la fatigue qui en résultait était débilitante. J'ai dû m'appuyer contre le mur de la douche pendant que je prenais une douche et m'allonger ensuite. Arriver au travail à l’heure est devenu extrêmement difficile. Rester assis pendant 30 minutes à la fois était difficile en raison de la fatigue/faiblesse des muscles centraux. Pendant que je travaillais, je me soutenais avec des oreillers chaque fois que j'étais à mon bureau. Finalement, je ne pouvais plus monter les escaliers au travail et mes jambes me sentaient comme de la gelée lorsque je descendais les escaliers. Parfois, mes jambes ne fonctionnent plus, comme lorsque j'essayais de faire du vélo. Si je me reposais quelques minutes, je pourrais ensuite y aller quelques minutes de plus, mais les périodes de repos n'ont jamais « réparé » ma capacité à être actif. Les activités qui nécessitaient l’utilisation de mes bras étaient également difficiles. Je pouvais tenir quelque chose près de mon corps, mais toute activité avec les bras levés ou sur le côté était beaucoup plus difficile. Cela avait un impact sur ma toilette personnelle, ma conduite, etc. J'avais l'habitude de dire que mon corps avait l'impression d'être enrobé de béton et enfoui dans le sable. Le seul soulagement était de m'allonger avec la tête, le cou et les bras soutenus. Après être resté allongé pendant des heures, je pouvais rester debout pendant 15 à 30 minutes, puis tous les symptômes recommençaient.
  4. Discours, mastication et déglutition : J'ai d'abord remarqué que je m'étouffais facilement avec certains aliments et que certains aliments étaient difficiles à mâcher. J'ai appris à éviter les aliments problématiques et j'ai bu 4 à 6 verres de liquides à chaque repas pour faire descendre la nourriture, essentiellement une « déglutition aveugle », ce qui n'est pas sûr. Quand j'étais plus faible, je parlais davantage, ou le soir, parler devenait plus difficile. L’enrouement et les mots confus étaient courants. 

Liens et ressources utiles

Se connecter avec les autres

Comprendre et gérer MG

Informations complémentaires de la MGFA

Ressources MG et informations d’urgence pour les professionnels de la santé

Références

La section références fournit des informations détaillées provenant de sources universitaires sur les sujets abordés dans le Centre de ressources Seronegative MG.

Autoanticorps dans SNMG

"Profil des autoanticorps chez les patients atteints de myasthénie grave en phase réfractaire» Veltsista et al., Muscle & Nerve, mai 2022, volume 65, numéro 5 : pages 607-611 ; est ce que je:10.1002/mus.27521.

Dans cette étude, les patients atteints de MG réfractaire étaient plus susceptibles que ceux atteints de MG non réfractaire d'être DSN ; et les patients réfractaires au DSNMG avaient des classes de MGFA pires lors de leur récente visite par rapport aux patients réfractaires positifs aux anti-AChR. Les patients DSNMG réfractaires peuvent représenter un groupe distinct qui nécessite des approches thérapeutiques plus individualisées et ciblées.

"Caractéristiques cliniques des patients atteints de myasthénie grave double séronégative et d'anticorps anti-cortactine» Cortés-Vicente et al., JAMA Neurology, 2016, Volume 73, Numéro 9 : pages 1099-1104 ; est ce que je:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

Dans cette étude, les patients présentant des anticorps anti-cortactine et dSNMG présentaient un phénotype oculaire ou légèrement généralisé de MG. L'inclusion de la détection des anticorps anti-cortactine dans le diagnostic de routine du dSNMG peut être utile dans la MG oculaire.

"Le besoin clinique de tests groupés basés sur des cellules AChR pour la MG séronégative» Masi et al., Journal of Neuroimmunology, juin 2022, volume 367 : 577850 ; est ce que je:10.1016/j.jneuroim.2022.577850.

L'éligibilité à l'essai dans la myasthénie grave (MG) reste largement dépendante d'un statut sérologique positif en autoanticorps. Cela empêche considérablement les patients séronégatifs MG (SNMG) de recevoir de nouveaux traitements potentiellement bénéfiques. Dans un sous-ensemble de patients SNMG, les auto-anticorps du récepteur de l'acétylcholine (AChR) sont détectables par un test cellulaire AChR groupé (CBA). Sur 99 patients SNMG provenant de deux centres universitaires américains, 18 (18.2 %) ont été testés positifs par ce test. La positivité des auto-anticorps a été en outre validée chez 17/18 patients. Dans une expérience complémentaire, des cellules B circulantes spécifiques à l'AChR ont été identifiées chez un patient SNMG positif à l'ABC. Ces résultats corroborent la nécessité clinique de tests AChR groupés lors de l’évaluation des patients SNMG.

Diagnostic du SNMG

"Registre clinique Duke myasthénie grave I. Description et données démographiques"Sanders et coll., Muscle et nerf, février 2021, volume 63, numéro 2 : pages 209-216 ; est ce que je:10.1002/mus.27120.

La ptose ou la diplopie des paupières sont les premiers symptômes notés par la plupart des patients atteints de MG, et c'était le cas chez près des deux tiers des patients de la cohorte. La MG a été diagnostiquée ou suspectée par le premier clinicien chez seulement la moitié des patients de la cohorte. Le diagnostic initial posé pour expliquer les symptômes de la MG reflète non seulement la nature des symptômes, mais également le parti pris de l'observateur. Ainsi, une maladie vasculaire était suspectée plus souvent chez les hommes, qui développent fréquemment une MG à un âge où les maladies cérébrovasculaires sont courantes. Les maladies psychosomatiques étaient plus souvent suspectées chez les femmes ; cela est vrai depuis longtemps, comme en témoigne l'observation d'Oosterhuis selon laquelle, parmi ses patients MG, 8 % des femmes et aucun homme avaient été référés à une clinique psychiatrique avant que le diagnostic ne soit posé.

 "Le registre clinique Duke myasthénie grave II. Analyse des résultats"Sanders et coll., Muscle et nerf, avril 2021, volume 67, numéro 4 : pages 291-296 ; est ce que je:10.1002/mus.27794.

Le diagnostic de MG auto-immune a été déterminé par les critères suivants : 1. Des anticorps contre le récepteur de l'acétylcholine (AChR-Abs) ou des anticorps contre la tyrosine kinase spécifique du muscle (MuSK) étaient présents ; ou 2. Les patients étaient normaux à la naissance et ont développé plus tard une faiblesse fatigable ; et 3. Une transmission neuromusculaire anormale (NMT) a été démontrée par une réponse décroissante à une stimulation nerveuse répétitive, une augmentation de la gigue sur l'EMG monofibre (SFEMG) ou une amélioration après l'administration d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase : pyridostigmine, néostigmine ou édrophonium ; et 4. Les patients sans anticorps AChR ou MuSK ont présenté une amélioration sans équivoque et durable après un traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur (IS).

Parmi les 367 patients de la cohorte, 72 % ont atteint l'objectif du traitement TG (délai médian inférieur à 2 ans). Une plus grande proportion de patients avec AChR-Abs et thymectomie ont atteint une TG et ils l'ont fait plus tôt que les patients sans ces anticorps ni thymectomie.

Le test de la banquise

"Comparaison du test de banquise et de la précision du diagnostic EMG à fibre unique chez les patients référés pour ptose myasthénique" Giannoccaro et al., Neurologie, septembre 2020, volume 95, numéro 13 : e1800-e1806 ; est ce que je:10.1212/WNL.0000000000010619.

L'IPT et le SF-EMG ont une précision diagnostique similaire chez les patients atteints d'OM présentant un ptosis.

"Test de banquise : un test utile au chevet du patient pour diagnostiquer la myasthénie grave" Cheo et coll., QJM : Une revue internationale de médecine, mai 2019, volume 112, numéro 5 : pages 381-382 ; est ce que je:10.1093/qjmed/hcy284.

Test de banquise dérivé d'observations cliniques selon lesquelles le froid améliore les symptômes de la myasthénie tandis que la chaleur les aggrave. La transmission neuromusculaire s’améliore à basse température. Ces observations ont été rapportées par Simpson et Guttman dans le passé. Le mécanisme exact derrière cela est encore incertain. Les théories postulées incluent une libération accrue d'acétylcholine par le froid, une inhibition de l'activité de l'acétylcholinestérase et/ou une sensibilisation améliorée des récepteurs de l'acétylcholine.

Le test de la banquise peut être effectué en prenant une mesure de base des paupières. Un sac de glace est ensuite appliqué pendant 2 à 5 minutes et la paupière est ensuite mesurée à nouveau. S’il y a une amélioration de 2 mm ou plus, le test est considéré comme positif. On pense que le test est sensible et spécifique de la myasthénie grave, où il n'a aucun effet sur le ptosis dû à d'autres causes. La sensibilité rapportée peut atteindre 80 %. En conclusion, le test de la banquise est un test très utile au chevet du patient en cas de suspicion de myasthénie grave, car il est sûr, peu coûteux et facile à réaliser.

RNS et SFEMG

"Lignes directrices pour l'EMG à fibre unique» Sanders et al., Neurophysiologie clinique, août 2019, volume 130, numéro 8 : pages 1417-1439 ; est ce que je:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Chez les patients atteints de MG qui s'améliorent après l'immunothérapie, la gigue continue généralement à baisser vers la normale tant que l'immunothérapie adéquate est poursuivie ; un écart par rapport à cette tendance suggère que le traitement pourrait ne pas être adéquat. Exceptionnellement, tous les paramètres de gigue s'améliorent pendant la rémission clinique (Emeryk et al., 1985, Sanders et Howard, 1986, Kostera-Pruszczyk et al., 2002)…

Un autre facteur à prendre en compte est les muscles spécifiques et le nombre de muscles dans lesquels la gigue a été testée. La plupart des études rapportent les résultats de tests de gigue dans un ou deux muscles identiques chez tous les patients, même si aucun muscle ou combinaison de muscles n'est plus susceptible d'être anormal chez tous les patients atteints de MG.

Aucun muscle n’est plus anormal ou plus susceptible de l’être chez chaque patient MG. Chez les patients présentant une maladie légère ou une faiblesse de quelques muscles seulement, il est particulièrement important de tester un muscle symptomatique.

"Paramètre de pratique pour l'évaluation RNS et EMG à fibre unique des adultes avec suspicion de MG» Tan et al., American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Testing, réaffirmé en octobre 2015. (PDF)

La température de la peau au niveau du site d’enregistrement doit être maintenue aussi proche que possible de 35°C.

Il est important de surveiller la température des membres car les conductions nerveuses sensorielles et motrices dépendent de la température.

En 1974, Borenstein et Desmedt ont examiné l'effet de la température sur 30 patients atteints de MG. Ils ont cité l’exemple d’un patient présentant une diminution de 11 % du muscle adducteur du pouce utilisant un RNS à 3 Hz à 31°C. La diminution a augmenté jusqu'à 44 % à 36°C. Lorsqu’ils ont effectué le RNS de l’ADQ à 31°C, il y a eu une diminution de 10 % de l’amplitude. La diminution a augmenté jusqu'à 64 % lorsqu'elle a été réchauffée à 36 °C. L’effet inverse s’est produit avec le refroidissement. À 34.2°C, le RNS du nerf facial a démontré une diminution de 25 %. Elle diminue jusqu'aux limites normales (4 %) lorsqu'elle est refroidie de 5°C à 29.2°C. En 1975, Borenstein et Desmedt ont ensuite examiné l'effet du refroidissement local de la MG sur le RNS. Ils ont constaté qu’une réduction de la température intramusculaire de 35 °C à 28 °C augmentait la taille CMAP de l’ADQ, la force de contraction et la force tétanie à 10 et 20 Hz. Ils ont suggéré que les faux négatifs dans les tests RNS de MG pourraient être dus à un échauffement insuffisant des muscles.

En 1977, Ricker et ses collègues ont également examiné l'effet du refroidissement local chez 28 patients atteints de MG. Il a été constaté que l’amplitude du potentiel d’action moteur de l’adducteur du pouce augmentait à des températures intramusculaires plus basses. Le nerf cubital était stimulé à 3 Hz pendant 2 s, puis à 50 Hz pendant 1.5 s. Avec un léger refroidissement, la force tétanique a augmenté. Avec un refroidissement intramusculaire sévère entre 18°C ​​et 22°C, la force tétanique était plus faible.

"EMG monofibre : un bilan» Selvan, VA., Annals of Indian Academy of Neurology, 2011 janvier-mars, volume 14, numéro 1 : pages 64-67 ; est ce que je:10.4103/0972-2327.78058.

Aucun muscle n’est plus anormal ou plus susceptible de l’être chez chaque patient MG. Chez les patients présentant une maladie légère ou une faiblesse de quelques muscles seulement, il est particulièrement important de tester un muscle symptomatique.

Les inhibiteurs de la caféine et de la cholinestérase peuvent affecter les résultats des tests

"La caféine inhibe l'acétylcholinestérase, mais pas la butyrylcholinestérase» Pohanka M, Dobes P, International Journal of Molecular Sciences, mai 2013, volume 14, numéro 5 : pages 9873-9882 ; est ce que je:10.3390/ijms14059873.

La caféine est une drogue facilement disponible, connue depuis longtemps et par de nombreuses cultures. Malgré de nombreux travaux sur l'identification des effets de la caféine sur l'organisme, certaines voies restent inconnues. Dans le présent travail, nous avons prouvé que la caféine peut agir comme un inhibiteur non compétitif de l’AChE dans l’organisme.

"L'effet des inhibiteurs de la cholinestérase sur la SFEMG dans la myasthénie grave» Massey et al., Muscle & Nerve, février 1989, volume 12, numéro 2 : pages 154-155 ; est ce que je:10.1002/mus.880120211.

Nous rapportons quatre patients atteints de myasthénie grave (MG) chez lesquels les mesures de gigue par électromyographie sur fibre unique (SFEMG) étaient normales dans certains muscles pendant qu'ils prenaient de la pyridostigmine et sont devenues anormales 2 à 14 jours après l'arrêt du médicament. Lorsque l'anomalie de la transmission neuromusculaire dans la MG est légère, les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent masquer les résultats d'une augmentation de la gigue sous SFEMG.

"Inhibition de l'acétylcholinestérase par la caféine, l'anabasine, la méthylpyrrolidine et leurs dérivés» Karadsheh et al., Toxicology Letters, mars 1991, volume 55, numéro 3 : pages 335-342 ; est ce que je:10.1016/0378-4274(91)90015-x.

L'immunothérapie peut affecter les résultats des tests

"Lignes directrices pour l'EMG à fibre unique» Sanders et al., Neurophysiologie clinique, août 2019, volume 130, numéro 8 : pages 1417-1439 ; est ce que je:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Tous ces paramètres se sont améliorés chez les patients qui présentaient une amélioration significative de leur force après un traitement par prednisone ou par échange plasmatique et les modifications de la gigue étaient moins marquées chez les patients qui n'avaient qu'une légère réponse au traitement. Il y avait une forte corrélation entre le changement clinique global et un changement d'au moins 10 % de la gigue moyenne dans n'importe quel muscle. 


Dans une étude rétrospective portant sur des patients traités par la cyclosporine, la MCD a chuté de plus de 10 % par rapport à la valeur avant traitement chez tous les patients. La gigue a été mesurée dans plusieurs essais thérapeutiques sur la MG. Dans un essai pilote sur le mycophénolate mofétil (MMF), la MCD moyenne était significativement plus faible chez les patients recevant du MMF que chez ceux recevant un placebo. Dans un autre essai sur le MMF, il existait une corrélation significative entre la modification de tous les paramètres de gigue et la modification des mesures des résultats cliniques.


Des études en série sur la gigue chez un patient atteint de MG réfractaire ayant reçu de l'éculizumab dans un essai prospectif ont démontré une normalisation d'une gigue auparavant nettement anormale, parallèlement à une amélioration marquée des mesures des résultats cliniques.

Thymome et thymectomie en SNMG

"Diagnostic de myasthénie grave» Bird, S, UpToDate, août 2022

Thymomes et autres masses thymiques — Pour les patients séronégatifs et la plupart des patients séropositifs atteints de MG, nous recommandons une tomodensitométrie thoracique ou une IRM pour définir l'anatomie médiastinale antérieure et évaluer la présence d'un thymome. La thymectomie thérapeutique est indiquée chez les patients atteints de MG et d'un thymome ainsi que chez certains patients (non thymomateux) atteints de MG séropositive ou séronégative (algorithme 2). Les patients atteints de MG positive à tyrosine kinase musculaire spécifique (MuSK) ne nécessitent généralement pas d'imagerie thoracique, car les anomalies thymiques et les thymomes ne sont pas associés à la MG positive à MuSK, et la thymectomie ne s'est pas révélée efficace dans ce groupe. (Voir « Rôle de la thymectomie chez les patients atteints de myasthénie grave ».)

Nouveau traitement pour le SNMG

"Eculizumab dans le traitement de la myasthénie grave généralisée réfractaire séronégative.» Singh et al., Neurologie, avril 2020, volume 94, (15 supplément) 1691.

Cette petite analyse a fourni des preuves préliminaires de l’efficacité de l’éculizumab dans le traitement de la MG généralisée réfractaire.