מרכז משאבים ל-MG סרו-נגטיבי

ייתכן שיש לכם שאלות לגבי מהי מיאסטניה גרביס (MG) סרונגטיבית, כיצד לאבחן אותה, וכיצד הטיפול עשוי להיות שונה מ-MG חיובי לנוגדנים. מרכז משאבים זה מהווה סקירה כללית מועילה ברמה גבוהה עבור מטופלים ומטפלים, ומספק משאבי אבחון וטיפול עבור ספקי שירותי רפואה. מדור ההפניות מספק מידע מפורט ממקורות אקדמיים על הנושאים הנדונים במרכז המשאבים של MG סרונגטיבי. נמשיך להוסיף משאבים, מאמרים, מידע וסיפורי מטופלים כדי לספק סט חומרים מעמיק. (תודה לתורמים שרי הייטמן-היגאסון, זכרי מק'קאלום ולסלי אדוארדס על עבודתם במשאב זה).

קפיצה למקטע:

מהי מיאסטניה גרביס סרונגטיבית?

לרוב האנשים המאובחנים עם מיאסטניה גרביס (MG) יש נוגדנים לקולטן אצטילכולין (AChR) או לקולטן טירוזין קינאז ספציפי לשריר (MuSK) בדם. אם הדם שלך אינו מכיל נוגדנים אלה, עדיין ייתכן שאתה סובל מ-MG אם אתה עומד בקריטריונים אבחנתיים מסוימים. זה נקרא מיאסטניה גרביס סרו-נגטיבית (SNMG). ההערכה היא שכ-10% מחולי MG עשויים להיות סרו-נגטיביים. המספר בפועל עשוי להיות גבוה יותר, מכיוון שחולים סרו-נגטיביים רבים של MG עשויים להישאר ללא אבחון.

אצל חולים שאין להם נוגדנים ניתנים לגילוי, האבחון מבוסס על מצג קליני, הכולל סקירה יסודית של ההיסטוריה הרפואית ובדיקה על ידי רופא מוסמך, ממצאים אלקטרו-דיאגנוסטיים (שעשויים להיות גם שליליים במקרים מסוימים), ותגובה לטיפולי MG אופייניים כגון מעכבי כולין אסטראז. MG סרו-נגטיבי אינו מובן היטב, אך נעשים יותר כדי לחקור ולפתח טיפולים טובים יותר למחלה "נדירה מבין הנדירים" זו. 

מה גורם למיאסטניה גרביס סרונגטיבית?

מיאסטניה גרביס נגרמת על ידי נוגדנים עצמיים הנוצרים על ידי מערכת החיסון שלך שתוקפים את אתרי הקולטנים בין עצבים לשרירים. כתוצאה מכך, פחות אותות עצביים מגיעים לשרירים, מה שגורם לחולשת שרירים.

התהליך אינו שונה ב-MG סרו-נגטיבי. עם זאת, ב-SNMG הנוגדנים אינם ניתנים לגילוי בבדיקות הקיימות כיום, או שקיימים נוגדנים שונים שטרם התגלו.

הנוגדנים העיקריים הנבדקים כיום הם AChR ו-MuSK. הנוגדן החדש ביותר שנמצא כגורם ל-MG הוא LRP4, שכעת ניתן לבדוק אותו גם באמצעות בדיקת דם פשוטה. בנוסף, סוג רגיש יותר של בדיקת דם הנקראת בדיקת דם מבוססת תאים הופך לזמין יותר מסחרית. בדיקה חדשה יותר זו עשויה להיות מסוגלת לזהות נוגדני AChR בחולים שבעבר נחשבו כסרו-נגטיביים. במחקר משנת 2022 שפורסם בכתב העת Journal of Neuroimmunology, 18.2% מהחולים הסרו-נגטיביים נמצאו חיוביים לנוגדני AChR באמצעות בדיקת בדיקת דם מבוססת תאים.

מבחינת MG סרו-נגטיבי, מחקר קליני מתנהל כדי לקבוע האם תסמיני MG סרו-נגטיביים יכולים להיגרם על ידי נוגדנים לחלבונים אחרים כגון אגרין, נוגדנים שטרם נקבעו, או אם ניתן להשתמש בסמנים ביולוגיים אחרים לבדיקה. אם כן, ניתן לפתח בדיקת דם אמינה יותר שתסייע באבחון. אם אתם מעוניינים להשתתף בניסוי קליני, בקרו באתר שלנו. דף מחקר. 

מהם התסמינים של מיאסטניה גרביס סרונגטיבית?

תסמינים של MG סרו-נגטיבי מופיעים באופן דומה לאלו של MG חיובי לנוגדנים. משמעות הדבר היא שהוא יכול להיות עיני או כללי, עם תסמינים משתנים הנעים בין קל לחמור. MG משפיע על השרירים הרצוניים של הגוף. התסמינים משתנים בין אנשים שונים, ותסמינים אלה יכולים לבוא ולחלוף בהתאם לרמת עייפות השרירים. תסמיני MG נקראים עייפים מכיוון שהחולשה מחמירה עם פעילות חוזרת ונשנית.

תסמינים שכיחים כוללים:

  • פטוזיס (צניחת עפעפיים אחד או שניהם)
  • ראייה מטושטשת או כפולה
  • חולשת שרירי פנים, שיכולה לגרום למראה דמוי מסכה ולגרום לחיוך להיראות כמו נהמה
  • קושי בדיבור
  • קושי בלעיסה ובליעה
  • קשיי נשימה
  • חולשה של הצוואר והגפיים

מספר גורמים עלולים להחמיר את תסמיני MG. אלה כוללים:

  • זיהומים מכל סוג שהוא
  • חום, קור או לחות קיצוניים
  • שינה ענייה
  • רמת פעילות מוגברת
  • פעילות חוזרת
  • וֶסֶת
  • מתח פיזי או רגשי
  • תפקוד לקוי של בלוטת התריס
  • רמת אשלגן נמוכה
  • תרופות מסוימות (ראה תרופות אזהרה לחולי MG)
  • מנה/ות שהוחמצו של תרופות MG

כיצד מאבחנים מיאסטניה גרביס סרונגטיבית?

אבחון מיאסטניה גרביס סרו-נגטיבי יכול להיות מאתגר. הרופא שלך עשוי לחשוב שיש לך מיאסטניה גרביס, אך ללא נוגדנים מסוג AChR, MuSK או LRP4, הוא יצטרך לשלול אבחנות אפשריות אחרות. חשוב להיבדק לכל נוגדני ה-MG הזמינים, מכיוון שחלק מהטיפולים ספציפיים לנוגדנים. בדיקות מבוססות תאים לנוגדני MG הופכות זמינות יותר והן רגישות יותר.

שבץ מוחי, טרשת נפוצה (MS), תסמונת מיאסטנית למברט-איטון (LEMS), תסמונות מיאסטניות מולדות (CMS) וטרשת אמיוטרופית צידית (ALS) הן חלק מהמחלות עם תסמינים שיכולים לחקות MG. לפני שאובחן עם MG סרו-נגטיבי, חשוב להיבדק למחלות אפשריות אחרות כדי לשלול אותן. זה יכול לכלול בדיקות מעבדה נוספות, MRI של המוח ועמוד השדרה, ניקור מותני, ביופסיה של שריר ובדיקות אחרות.

הרופא שלך יכול להעריך את התסמינים שלך בדרכים שונות, כולל:

  • סקירה יסודית של ההיסטוריה הרפואית של המטופל
    • תיאור המטופל של ההיסטוריה והתסמינים שלו במילותיו שלו
    • רישומי תרשימים רפואיים, תוצאות מעבדה, בדיקות הדמיה וחומרים נוספים מבדיקות רפואיות קודמות
  • בדיקות גופניות ונוירולוגיות להערכת סימנים קליניים. MG בדרך כלל מתבטא בחולשה עייפה שמחמירה עם שימוש בשריר ומשתפרת במנוחה, והיא משתנה באופייה.e
    • מבחני מבט כלפי מעלה וצידית להערכת פטוזיס וראייה כפולה
    • מבחני כוח גפיים כנגד התנגדות - לדוגמה, הרופא שלך עשוי לבקש ממך לנסות להרים את הרגל מהמותן בזמן שהוא לוחץ על הברך שלך
    • בדיקות חוזרות של שרירים כדי להעריך עייפות שרירים מהירה - לדוגמה, בדיקות כוח שבוצעו 3-4 פעמים או בדיקות חוזרות מישיבה לעמידה
    • כיפוף ויישור צוואר כנגד התנגדות
    • חוזק הלשון
    • האזנה לדיבור שלך כדי להעריך את האף והבלג
  • בדיקות אלקטרודיאגנוסטיות. בדיקות מיוחדות ניתנות לעיתים קרובות רק דרך מרכזים רפואיים גדולים יותר ובתי חולים אקדמיים למחקר. ייתכן שיהיה צורך בנוירולוג בעל התמחות בעצבי-שרירים כדי לבצע את הבדיקות המיוחדות יותר הללו.
    • שני הסוגים העיקריים של בדיקות אלקטרו-דיאגנוסטיות המשמשות לאבחון MG הם גירוי עצבי חוזר (RNS) ואלקטרומיוגרפיה של סיב בודד (SFEMG). הרופא שלך עשוי לבצע אחת או שתיהן מבדיקות אלה.
    • גירוי עצבי חוזר (RNS): הרופא שלך יגרה חלק מהעצבים שלך באמצעות אלקטרודה. התגובה צריכה להיות זהה בכל גירוי, אך עם MG כל גירוי עוקב מקבל תגובה עצבית קטנה יותר. בדרך כלל, RNS מבוצע תחילה. אם הוא מראה דפוס התואם את MG, ייתכן שלא יהיה צורך בבדיקות נוספות.
    • EMG בסיב יחיד (SFEMG): הרופא שלך יכניס מחט דקה מאוד לרקמת השריר כדי לעורר זרם חשמלי על ענף יחיד של העצב המוטורי. כיוון העצב הזה אמור להוביל לרצף של הפעלת שרירים. עבור חולים עם מיאסטניה, תגובת השרירים תתעכב.
      • SFEMG היא בדיקה קשה יותר לביצוע מאשר RNS ולעתים קרובות זמינה רק במרכזים רפואיים גדולים יותר ובתי חולים למחקר אקדמי. תוצאות מדויקות תלויות בגורמים רבים, כולל:
        • ציוד בשימוש
        • מיומנות ומומחיות של האדם המבצע את הבדיקה
        • טמפרטורת החדר והגוף של המטופל
        • בחירת השרירים שנבדקו והאם הם חלשים קלינית בזמן הבדיקה
        • בדיקת יותר משריר אחד
        • האם תרופות מסוימות הוחזקו או לא
        • טיפולים שהמטופל מקבל שעשויים להשפיע על תסמיני מיאסטניה גרביס, כולל תרופות מדכאות חיסון
    • בכל בדיקה אלקטרו-דיאגנוסטית, חשוב להתייעץ עם הרופא שלך כדי לראות אם יש צורך להפסיק ליטול תרופות כלשהן לפני הבדיקה.
    • מקובל להחזיק מסטינון (פירידוסטיגמין ברומיד) למשך 24-72 שעות אם מצבו של המטופל מאפשר זאת ובהמלצת הרופא.
    • לעיתים מומלץ להימנע גם מקפאין (כולל קפה, תה, סודה ושוקולד) מכיוון שקפאין יכול להשפיע על הצומת העצבי-שרירי על ידי פעולה כמעכב אצטילכולין אסטראז (בדומה למסטינון).
    • טמפרטורת העור מעל האזור הנבדק צריכה להיות קרובה ל-35 מעלות צלזיוס (95 מעלות פרנהייט). בדיקה בחדר חמים או באמצעות מנורת חום יכולים לסייע בקבלת תוצאות מדויקות.
    • חשוב לבחור שריר שנמצא חלש קלינית בזמן הבדיקה.
    • לפעמים כל הבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות יכולות להיות שליליות ועדיין יכול להיות למטופל מיאסטניה גרביס סרו-נגטיבית.
  • בדיקת חבילת קרח
    • בדיקת קופסאות קרח לאיתור מיאסטניה גרביס היא בדיקה פשוטה וזולה ליד מיטת החולה אם המטופל מתיישב עם פטוזיס. בדיקה זו כוללת מדידת פתיחת העפעף, הנחת קופסאות קרח על העין למשך 2-5 דקות, ולאחר מכן מדידה חוזרת של פתיחת העפעף.
    • בדיקת קופסאות קרח חיובית אם יש שיפור של 2 מ"מ או יותר בפטוזיס.
    • לבדיקת קופסאות קרח יש דיוק אבחוני דומה עבור מיאסטניה גרביס עינית (OMG) כמו ל-SFEMG בחולים המציגים פטוזיס.
  • בדיקת אדרופוניום (טנסילון). בדיקה זו, שבעבר הייתה נפוצה, נמצאת בשימוש לעתים רחוקות כיום עקב הסיכון לתופעות לוואי חמורות ואולי מסכנות חיים. ביצועה כולל הזרקה תוך ורידית של מעכב כולין אסטראז קצר פעולה למטופל והערכת התגובה. מכיוון שהיא נושאת סיכון משמעותי, יש לבצע בדיקה זו בסביבה רפואית מבוקרת היטב עם מתקני ניהול חירום זמינים.
  • ניתן להזמין בדיקת תפקודי ריאות (PFT) כדי להעריך את תפקודי הנשימה ולסייע באבחון
    • PFT כרוך בדרך כלל בנשימה לתוך מכשיר להערכת תפקוד הריאות, הקיבולת וחוזק שרירי הנשימה.
    • חשוב לכלול את לחץ השאיפה המרבי (MIP) ואת לחץ הנשיפה המרבי (MEP) כדי להעריך כראוי את חוזק השרירים המשמשים לנשימה.
  • סריקת CT של בית החזה מבוצעת בדרך כלל כדי לאתר תימומה. תימומות פחות שכיחות בחולים סרו-נגטיביים אך יכולות להופיע.
  • ייתכן שיינתן ניסוי של תרופות המשמשות בדרך כלל לטיפול במיאסטניה גרביס
    • מסטינון (פירידוסטיגמין ברומיד), מעכב אצטילכולין אסטראז, היא התרופה הנפוצה ביותר שנבדקה - אך לא כל חולי MG מגיבים למסטינון.
    • לעיתים ניתן להשתמש גם בניסוי של תרופות אחרות כגון קורטיקוסטרואידים (למשל, פרדניזון וכו') או אימונוגלובולינים תוך ורידיים (IVIg).
    • במהלך ניסוי תרופתי, ניהול יומן תסמינים חשוב מאוד כדי לסייע באבחון. יומן תסמינים צריך לכלול
      • תסמינים שהמטופל חווה
      • תזמון מינון/י התרופה
      • אילו תסמינים, אם בכלל, מועילים על ידי התרופה
      • כמה מהר מתרחשת שיפור בתסמינים לאחר מתן תרופה
      • כמה מהר התסמינים חוזרים
      • כל גורם אחר שמשפר או מחמיר את התסמינים שלך

תוצאות מחלק מהבדיקות הללו יכולות להיות שליליות או לא חד משמעיות, אפילו עבור מישהו שחווה תסמינים של MG. קלינאי מיומן בזיהוי והבחנה בין MG למצבים אחרים חשוב בקביעת אבחנה נכונה. 

אילו טיפולים זמינים עבור מיאסטניה גרביס סרונגטיבית?

חולי MG סרו-נגטיביים מתקשים לעיתים קרובות לקבל טיפולים. גם כאשר הם מקבלים טיפול, ייתכן שהם לא יקבלו טיפול הולם כדי למקסם את השליטה בתסמינים. מכיוון שקשה יותר לאבחן SNMG, עיכובים באבחון עלולים לגרום לעיכוב בקבלת טיפול יעיל. ככל ש-MG מטופל מוקדם יותר, כך גדלים הסיכויים לשיפור.

רוב הטיפולים החדשים המיועדים ל-MG הקיימים כיום בשוק מאושרים על ידי ה-FDA רק עבור חולים בעלי נוגדנים חיוביים ל-AChR. הם כוללים:

  • סוליריס
  • אולטומיריס
  • ויגארט
  • זילוקופלן

חלק מחולי SNMG הצליחו לקבל אישור מחוץ לתקנון (off-label) לתרופות חדשות אלו באמצעות אישור מיוחד מחברות הביטוח שלהם.


למרות שטיפולים חדשים אלה זמינים בדרך כלל רק עבור חולי MG חיוביים ל-AChR, עדיין קיימות אפשרויות רבות עבור חולים סרו-נגטיביים. הן כוללות:

  • מסטינון
  • קורטיקוסטרואידים (למשל, פרדניזון וכו')
  • אימונוגלובולין תוך ורידי (IVIg) או אימונוגלובולין תת עורי (SCIg)
  • פלסמפרזיס (PLEX)
  • טיפול מדכא חיסון
    • סלספט
    • אימורן
    • מתוטרקסט
    • Tacrolimus
    • rituximab
    • אחרים
  • כריתת תימנית
    • למרות שבעבר הומלצה כריתת תימוס רק לחולים סרו-פוזיטיביים, על פי המהדורה האחרונה של הקונצנזוס הבינלאומי לניהול מיאסטניה גרביס, ניתן לשקול כריתת תימוס עבור חולי MG סרו-נגטיביים עם או בלי עדות לחריגות בבלוטת התימוס כפי שמוצג בסריקות. 

איך אני יכול לעזור לרופא שלי לעזור לי? 

מערכת יחסים טובה בין רופא למטופל היא המפתח לתוצאות טובות. ניתן לעזור לרופא לקבל תמונה טובה יותר של מה שאתם חווים על ידי הבאת:

  • סיכום תמציתי של ההיסטוריה הרפואית שלך, תסמינים, גורמים המשפרים או מחמירים אותם, וכיצד הדבר משפיע על חיי היומיום שלך
  • רשימה של שאלותיך וחששותיך
  • הדפסים של תוצאות בדיקות קודמות
  • תקליטורים של בדיקות הדמיה שבוצעו בעבר
  • תמונות או סרטונים של עצמך מראים תסמינים
  • חבר או בן משפחה שיכול לספר לרופא על תצפיותיו

במהלך הפגישה שלך:

  • רשום הערות כדי שתזכור מה אמר הרופא
  • יש אנשים, באישור הרופא שלהם, שמקליטים את התור שלהם בקול רם.
  • אל תפחדו לייצג את עצמכם
  • זכור שאתה והרופא שלך שותפים שווים בצוות

כמה עצות נוספות מחולה סרו-נגטיבי שעבר מסע ארוך וחווה הרבה בדרך לאבחון וטיפול מתאים:

  • לעולם אל תוותר!
  • ודא שעברת את כל הבדיקות: AChR, MuSK, LRP4, גירוי עצבי חוזר (RNS), אלקטרומיוגרפיה של סיב בודד (SFEMG) ו-CT חזה (אם למנות רק כמה), וכי אתה מקבל ושומרת תיעוד של כל התוצאות.
  • אם מצבך מאפשר זאת, בצע בדיקות דם ובדיקות אלקטרודיאגנוסטיות לפני תחילת תרופות מדכאות חיסון או טיפולים משנים מחלה. טיפולים אלה עלולים לשנות את הנוגדנים בדם ולהפריע לתוצאות הבדיקה.
  • שוחח עם הרופא שלך על בדיקות למצבים אחרים ומחלות נדירות. למחלות נדירות רבות יש תסמינים דומים אך טיפולים שונים. ניתן לאבחן מצבים אחרים ומחלות נדירות (כולל LEMS ו-CMS) באמצעות בדיקות מעבדה נוספות, בדיקות גנטיות, הדמיה כמו MRI של המוח ועמוד השדרה, ניקור מותני וכו'.
  • היו פתוחים לאפשרויות אחרות על מנת לעשות כל ניסיון להגיע לשורש הבעיה, תהיה אשר תהיה.
  • זכרו לא לדרוש אבחנה מסוימת, אלא לעבוד בשיתוף פעולה עם הרופא שלכם
  • היו מודעים לכך שייתכן שיש לכם יותר ממצב אחד, מה שמקשה על האבחון
  • אם אינך מרגיש שאתה מתחבר לספק אחד, קבלת חוות דעת שנייה עשויה להיות מועילה
  • היו פתוחים כלפי הרופא החדש שלכם. גשו לפגישה מוכנים עם רשימה של שאלות וחששות. נקודת מבט רעננה יכולה לעזור לכם לקבל אבחון.
  • מכיוון שהתסמינים של MG משתנים, יש לתעד את התסמינים בצורה ברורה ולכלול גורמים מחמירים ומקלים. שימוש ביומן כתוב וכן בתמונות ובסרטונים עשויים להיות מועילים.
  •  

מנקודת מבט ממקור ראשון של מטופל MG סרו-נגטיבי

מהם התסמינים הראשונים ששמת לב אליהם ומתי שמת לב אליהם לראשונה?

התסמינים הראשונים ששמתי לב אליהם היו דומים לאלה הראשונים שחווים אנשים סרו-חיוביים. ל-MG סרו-נגטיבי יש בדרך כלל את אותם תסמינים כלליים כמו ל-MG סרו-חיובי ויש לו תגובה דומה לטיפול. אובחנתי בין השנים 2015-2016 ואושר מחדש בשנת 2017. במבט לאחור, היו לי תסמינים לפחות 10 שנים קודם לכן. חשבתי שהם לא קשורים, ומכיוון שתסמיני MG משתנים, היה קשה מאוד לחבר אותם יחד עד שהתסמינים החמירו משמעותית. התסמינים שלי כללו:

  1. עיניים: הייתה לי צניחת עיניים לסירוגין, שינויים בראייה שהתקדמו מראייה מטושטשת לחפיפה ואז ראייה כפולה, יחד עם תנועות עיניים חריגות. כשניסיתי לקרוא, שמתי לב שאני עוצם עין אחת כדי להעלים את הראייה הכפולה, אבל לא היה לי מושג למה.
  2. קוצר נשימה: לפני 2015, התאמנתי באופן קבוע ברמה אירובית טובה. בהדרגה, זה השתנה. הצלחתי לעשות פחות ופחות עד שקוצר הנשימה שלי איפשר לי להתאמן בכלל. כאחות מוסמכת לב-ריאה במשך שנים רבות, זה לא היה הגיוני בעיניי. בדיקות ריאות ולב בסיסיות היו תקינות. הפכתי לסובלת ממצב של כאב ראש (SOB) עם מעט מאוד פעילות. לפעמים חולי הריאות שלי היו אומרים לי שאני זקוקה לשיקום ריאתי יותר מאשר הם אמרו כשהם שמו לב לקוצר הנשימה שלי. היו פעמים בלילה שהנשימה שלי הפכה כל כך רדודה, שבעלי אפילו לא הרגיש את העלייה והירידה של בית החזה שלי.
  3. פעילות: רמת הפעילות שלי ירדה בהדרגה עד שהפסקתי כל פעילות מלבד עבודה. לא יכולתי לסבול פעילות רבה והעייפות לאחר מכן הייתה מתישה. הייתי צריך להישען על קיר המקלחת בזמן המקלחת ולשכב לאחר מכן. להגיע לעבודה בזמן הפכה לקשה ביותר. ישיבה ערה במשך 30 דקות בכל פעם הייתה קשה עקב עייפות/חולשה של שרירי הליבה. בזמן העבודה, נשענתי על עצמי עם כריות בכל פעם שהייתי ליד השולחן שלי. בסופו של דבר, לא יכולתי יותר לטפס במדרגות בעבודה והרגליים שלי הרגישו כמו ג'לי כשירדתי במדרגות. לפעמים הרגליים שלי הפסיקו לעבוד, כמו כשניסיתי לרכוב על אופניים. אם נחתי כמה דקות, יכולתי להמשיך עוד כמה דקות, אבל זמני המנוחה מעולם לא "תיקנו" את היכולת שלי להיות פעיל. פעילויות שדרשו שימוש בזרועות היו גם קשות. יכולתי להחזיק משהו קרוב לגוף שלי, אבל כל פעילות עם זרועות מורמות או לצדדים הייתה הרבה יותר קשה. זה השפיע על הטיפוח האישי שלי, הנהיגה וכו'. נהגתי לומר שהגוף שלי הרגיש כאילו הוא עטוף בבטון וקבור בחול. ההקלה היחידה הייתה לשכב עם תמיכה בראש, בצוואר ובזרועות. אחרי שכיבה של שעות, יכולתי להיות ער במשך 15 עד 30 דקות ואז כל התסמינים התחילו שוב.
  4. דיבור, לעיסה ובליעה: לראשונה שמתי לב שאני נחנק בקלות ממזונות מסוימים ומזונות מסוימים היו קשים ללעיסה. למדתי להימנע ממזונות בעייתיים ושתיתי 4-6 כוסות נוזלים עם כל ארוחה כדי שהאוכל ירד, בעצם "בליעה עיוורת", וזה לא בטוח. כשהייתי חלש יותר, דיבור רב יותר, או בערב, הדיבור הפך להיות קשה יותר. צרידות ודיבור לא ברור היו שכיחים. 

קישורים ומשאבים מועילים

התחבר עם אחרים

הבנה וניהול של MG

מידע נוסף מ-MGFA

משאבי MG ומידע חירום לאנשי מקצוע רפואיים

הפניות

מדור ההפניות מספק מידע מפורט ממקורות אקדמיים על הנושאים הנדונים במרכז המשאבים של MG סרונגטיבי.

נוגדנים עצמיים ב-SNMG

"פרופיל נוגדנים עצמיים בחולי מיאסטניה גרביס בשלב עמיד"Veltsista ואחרים, שרירים ועצבים, מאי 2022, כרך 65, גיליון 5: עמודים 607-611; doi:10.1002/mus.27521."

במחקר זה, חולים עם MG עמיד נטו יותר להיות בעלי DSN בהשוואה לאלו עם MG לא עמיד; וחולים עם DSNMG עמיד הראו רמות MGFA גרועות יותר בביקורם האחרון בהשוואה לחולים עמידים חיוביים ל-AChR. חולים עם DSNMG עמיד עשויים לייצג קבוצה נפרדת הדורשת גישות טיפול מותאמות אישית וממוקדות יותר.

"מאפיינים קליניים של חולים עם מיאסטניה גרביס דו-סרונגטיבית ונוגדנים לקורקטין” Cortés-Vicente et al., JAMA Neurology, 2016, Volume 73, Issue 9: pages 1099-1104; doi:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

במחקר זה, לחולים עם נוגדנים לקורטקטין ו-dSNMG היה פנוטיפ עיני או פנוטיפ מוכלל קל של MG. הכללת זיהוי נוגדנים לקורטקטין באבחון שגרתי של dSNMG עשויה להיות מועילה באבחון MG עיני.

"הצורך הקליני בבדיקת MG סרו-נגטיבית מבוססת תאי AChR מקובצים"מאסי ואחרים, כתב העת לנוירואימונולוגיה, יוני 2022, כרך 367: 577850; doi:10.1016/j.jneuroim.2022.577850."

זכאות לניסוי במיאסטניה גרביס (MG) נותרה תלויה במידה רבה בסרוסטטוס חיובי של נוגדנים עצמיים. מצב זה מונע באופן משמעותי מחולי MG סרו-נגטיביים (SNMG) לקבל טיפולים חדשים שעשויים להיות מועילים. בתת-קבוצה של חולי SNMG, נוגדנים עצמיים לקולטן אצטילכולין (AChR) ניתנים לזיהוי על ידי בדיקה מבוססת תאי AChR מקובצים (CBA). מתוך 99 חולי SNMG משני מרכזים אקדמיים בארה"ב, 18 (18.2%) נמצאו חיוביים בבדיקה זו. חיוביות לנוגדנים עצמיים אומתה עוד יותר ב-17/18 חולים. בניסוי משלים, זוהו תאי B ספציפיים ל-AChR במחזור הדם בחולה SNMG חיובי ל-CBA. ממצאים אלה מאששים את הצורך הקליני בבדיקת CBA מקובצת של AChR בעת הערכת חולי SNMG.

אבחון SNMG

"רישום מרפאות דיוק למיאסטניה גרביס א'. תיאור ונתונים דמוגרפיים"סנדרס ואחרים, שריר ועצב, פברואר 2021, כרך 63, גיליון 2: עמודים 209-216; doi:10.1002/mus.27120.

פטוזיס או דיפלופיה של העפעפיים הם התסמינים הראשונים שצוינו על ידי רוב החולים עם MG, וזה היה המקרה כמעט בשני שלישים מחולי הקבוצה. MG אובחן או נחשד על ידי הרופא הראשון רק במחצית מחולי הקבוצה. האבחנה הראשונית שניתנה כדי להסביר את תסמיני MG משקפת לא רק את אופי התסמינים, אלא גם את ההטיה של הצופה. לפיכך, מחלת כלי דם נחשדה בתדירות גבוהה יותר אצל גברים, אשר מפתחים MG לעתים קרובות בגיל שבו מחלת כלי דם מוחיים שכיחה. מחלה פסיכוסומטית נחשדה בתדירות גבוהה יותר אצל נשים; זה נכון זה מכבר, כפי שמודגם בתצפיתו של אוסטרהאוס כי בקרב חולי MG שלו, 8% מהנשים ולא גברים הופנו למרפאה פסיכיאטרית לפני שהתקבלה האבחנה.

 "רישום מרפאות דיוק למיאסטניה גרביס II. ניתוח תוצאות"סנדרס ואחרים, שריר ועצב, אפריל 2021, כרך 67, גיליון 4: עמודים 291-296; doi:10.1002/mus.27794.

האבחנה של MG אוטואימונית נקבעה על פי הקריטריונים הבאים: 1. היו נוגדנים לקולטן אצטילכולין (AChR-Abs) או נוגדנים לשריר ספציפי טירוזין קינאז (MuSK); או 2. החולים היו תקינים בלידה ובהמשך פיתחו חולשה עייפה; ו-3. העברה עצבית-שרירית לא תקינה (NMT) הודגמה על ידי תגובה פוחתת לגירוי עצבי חוזר, ריצוד מוגבר ב-EMG של סיב יחיד (SFEMG), או שיפור לאחר מתן מעכב אצטילכולין אסטראז: פירידוסטיגמין, נאוסטיגמין או אדרופוניום; ו-4. חולים ללא נוגדנים ל-AChR או MuSK הראו שיפור חד משמעי ומתמשך לאחר טיפול אימונומודולטורי או אימונוסופרסיבי (IS).

מבין 367 חולי הקבוצה, 72% השיגו TG [מטרת טיפול] (זמן חציוני של פחות משנתיים). שיעור גבוה יותר של חולים עם AChR-Abs וכריתת תימוס השיגו TG והם עשו זאת מוקדם יותר מאשר חולים ללא נוגדנים אלה או כריתת תימוס.

מבחן חבילת הקרח

"השוואה בין בדיקת קופסאות קרח ודיוק אבחוני של EMG בסיב בודד בחולים שהופנו לפטוזיס מיאסטני"ג'אנוקארו ואחרים, נוירולוגיה, ספטמבר 2020, כרך 95, גיליון 13: e1800-e1806; doi:10.1212/WNL.0000000000010619.

ל-IPT ול-SF-EMG דיוק אבחוני דומה בחולים עם OM המציגים פטוזיס.

"בדיקת קופסאות קרח - בדיקה שימושית ליד מיטת החולה לאבחון מיאסטניה גרביס"צ'או ואחרים, QJM: כתב עת בינלאומי לרפואה, מאי 2019, כרך 112, גיליון 5: עמודים 381–382; doi:10.1093/qjmed/hcy284.

בדיקת קומפר קרח נגזרת מתצפיות קליניות לפיהם קור משפר את תסמיני המיאסטניה בעוד שחום מחמיר אותן. ההעברה הנוירו-שרירית משתפרת בטמפרטורה נמוכה יותר. תצפיות אלו דווחו על ידי סימפסון וגוטמן בעבר. המנגנון המדויק העומד מאחורי זה עדיין אינו ודאי. תיאוריות משוערות כוללות שחרור מוגבר של אצטילכולין בקור, עיכוב פעילות אצטילכולין אסטראז ו/או רגישות משופרת לקולטן אצטילכולין.

ניתן לבצע בדיקת קופסאות קרח על ידי מדידת עפעפיים בסיסית. לאחר מכן מניחים קופסאת קרח למשך 2-5 דקות ולאחר מכן מודדים שוב את העפעף. אם יש שיפור של 2 מ"מ או יותר, הבדיקה נחשבת חיובית. הבדיקה נחשבת רגישה וספציפית למיאסטניה גרביס, שבה אין לה השפעה על פטוזיס מסיבות אחרות. הרגישות המדווחת היא עד 80%. לסיכום, בדיקת קופסאות קרח היא בדיקה שימושית מאוד ליד מיטת החולה כאשר יש חשד למיאסטניה גרביס מכיוון שהיא בטוחה, זולה וקלה לביצוע.

RNS ו- SFEMG

"הנחיות ל-EMG של סיב בודד"סנדרס ואחרים, נוירופיזיולוגיה קלינית, אוגוסט 2019, כרך 130, גיליון 8: עמודים 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005."

בחולי MG אשר מצבם משתפר לאחר אימונותרפיה, הריצוד בדרך כלל ממשיך לרדת לכיוון הנורמלי כל עוד נמשך אימונותרפיה מספקת; סטייה מדפוס זה מצביעה על כך שייתכן שהטיפול אינו מספק. באופן חריג, כל פרמטרי הריצוד משתפרים במהלך הפוגה קלינית (Emeryk et al., 1985, Sanders and Howard, 1986, Kostera-Pruszczyk et al., 2002) ...

גורם נוסף שיש לקחת בחשבון הוא השרירים הספציפיים ומספר השרירים שבהם נבדקה הריצוד. רוב המחקרים מדווחים על תוצאות בדיקות הריצוד באותו שריר אחד או שניים בכל החולים, למרות שאף שריר אחד או שילוב של שרירים אינם בעלי סיכוי גבוה יותר להיות חריגים בכל חולי MG.

אין שריר אחד שאינו חריג יותר או בעל סבירות גבוהה יותר להיות חריג בכל חולה MG. בחולים עם מחלה קלה או חולשה במספר שרירים מצומצם בלבד, חשוב במיוחד לבדוק שריר סימפטומטי.

"פרמטר תרגול להערכת RNS ו-EMG סיב יחיד של מבוגרים עם חשד ל-MG"טאן ואחרים, האיגוד האמריקאי לבדיקות עצב-שריר ואלקטרודיאגנוסטיות, אושר מחדש באוקטובר 2015. (PDF)

יש לשמור על טמפרטורת העור מעל אזור ההקלטה קרובה ככל האפשר ל-35 מעלות צלזיוס.

חשוב לנטר את טמפרטורת הגפיים מכיוון שהולכה עצבית חושית ומוטורית תלויה בטמפרטורה.

בשנת 1974, בורנשטיין ודזמדט בחנו את השפעת הטמפרטורה על 30 חולים עם MG. הם ציטטו כדוגמה מטופל עם ירידה של 11% בשריר ה-adductor pollicis באמצעות RNS בתדר 3 הרץ ב-31°C. הירידה גדלה ל-44% ב-36°C. כאשר הם ביצעו RNS של ה-ADQ ב-31°C, הייתה ירידה של 10% באמפליטודה. הירידה גדלה לירידה של 64% כאשר חומם ל-36°C. ההשפעה ההפוכה התרחשה עם קירור. ב-34.2°C, RNS של עצב הפנים הדגים ירידה של 25%. הוא ירד לגבולות הנורמליים (4%) כאשר קירר ב-5°C ל-29.2°C. בשנת 1975, בורנשטיין ודזמדט בחנו לאחר מכן את השפעת הקירור המקומי ב-MG על RNS. הם מצאו כי הפחתת הטמפרטורה תוך שרירית מ-35°C ל-28°C הגדילה את גודל ה-CMAP של ה-ADQ, את כוח העווית ואת כוח הטטניה בתדרים של 10 ו-20 הרץ. הם הציעו כי תוצאות שליליות שגויות בבדיקת RNS של MG עשויות לנבוע מחימום לא מספק של השרירים.

בשנת 1977, ריקר ועמיתיו בחנו גם את השפעת הקירור המקומי ב-28 חולים עם MG. נמצא כי משרעת פוטנציאל הפעולה המוטורי של ה-adductor pollicis גדלה בגודלה בטמפרטורות תוך שריריות נמוכות יותר. עצב האולנרי עבר גירוי ב-3 הרץ למשך 2 שניות, ולאחר מכן ב-50 הרץ למשך 1.5 שניות. עם קירור קל, חלה עלייה בכוח הטטני. עם קירור תוך שרירי חמור ל-18°C עד 22°C, הכוח הטטני היה נמוך יותר.

"EMG בסיב בודד: סקירה" Selvan, VA., Annals of Indian Academy of Neurology, 2011 ינואר-מרץ, כרך 14, גיליון 1: עמודים 64–67; doi:10.4103/0972-2327.78058.

אין שריר אחד שאינו חריג יותר או בעל סבירות גבוהה יותר להיות חריג בכל חולה MG. בחולים עם מחלה קלה או חולשה במספר שרירים מצומצם בלבד, חשוב במיוחד לבדוק שריר סימפטומטי.

קפאין ומעכבי כולין אסטראז עלולים להשפיע על תוצאות הבדיקה

"קפאין מעכב אצטילכולין אסטראז, אך לא בוטירילכולין אסטראז"פוהנקה מ', דובס פ', כתב העת הבינלאומי למדעים מולקולריים, מאי 2013, כרך 14, גיליון 5: עמודים 9873-9882; doi:10.3390/ijms14059873."

קפאין הוא סם זמין בקלות, הידוע מזה זמן רב ובתרבויות רבות. למרות עבודה רבה על זיהוי השפעתו של קפאין על הגוף, מסלולים מסוימים נותרו בלתי מתגלים. בעבודה הנוכחית, הוכחנו שקפאין יכול לפעול כמעכב לא תחרותי של AChE בגוף.

"השפעת מעכבי כולין אסטראז על SFEMG במיאסטניה גרביס"מאסי ואחרים, שרירים ועצב, פברואר 1989, כרך 12, גיליון 2: עמודים 154-155; doi:10.1002/mus.880120211."

אנו מדווחים על ארבעה חולים עם מיאסטניה גרביס (MG) שבהם מדידות הריצוד באלקטרומיוגרפיה של סיב יחיד (SFEMG) היו תקינות בחלק מהשרירים בזמן נטילת פירידוסטיגמין והפכו לחריגות 2-14 ימים לאחר הפסקת הטיפול בתרופה. כאשר החריגה בהעברה עצבית-שרירית ב-MG היא קלה, מעכבי כולין אסטראז עשויים להסוות את הממצאים של ריצוד מוגבר ב-SFEMG.

"עיכוב אצטילכולין אסטראז על ידי קפאין, אנאבאזין, מתיל פירולידין ונגזרותיהם"קראדשה ואחרים, מכתבי טוקסיקולוגיה, מרץ 1991, כרך 55, גיליון 3: עמודים 335-342; doi:10.1016/0378-4274(91)90015-x."

טיפול חיסוני עלול להשפיע על תוצאות הבדיקות

"הנחיות ל-EMG של סיב בודד"סנדרס ואחרים, נוירופיזיולוגיה קלינית, אוגוסט 2019, כרך 130, גיליון 8: עמודים 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005."

כל הפרמטרים הללו השתפרו בחולים שחוו שיפור משמעותי בכוח לאחר טיפול בפרדניזון או החלפת פלזמה, והשינויים בריצוד היו פחות ניכרים בחולים שהגיבו לטיפול באופן קל בלבד. נמצא מתאם חזק בין השינוי הקליני הכולל לבין שינוי של לפחות 10% בריצוד ממוצע בכל שריר. 


במחקר רטרוספקטיבי של חולים שטופלו בציקלוספורין, ערך הריצה הממוצע (MCD) ירד ביותר מ-10% מערך טרום הטיפול בכל החולים. jitter נמדד במספר ניסויים טיפוליים ב-MG. בניסוי פיילוט של מיקופנולאט מופטיל (MMF), ערך הריצה הממוצע (MCD) היה נמוך משמעותית בחולים שקיבלו MMF בהשוואה לאלו שקיבלו פלצבו. בניסוי אחר של MMF, נמצא מתאם משמעותי בין השינוי בכל פרמטרי הריצה לשינוי במדדי התוצאה הקלינית.


מחקרי ריצוד סדרתיים בחולה עם MG עמיד למחלה שקיבל אקוליזומאב בניסוי פרוספקטיבי הראו נורמליזציה של ריצוד שהייתה בעבר חריגה באופן מובהק, במקביל לשיפור ניכר במדדי התוצאה הקלינית.

תימומה ותימקטומיה ב-SNMG

"אבחון מיאסטניה גרביס"בירד, ש', UpToDate, אוגוסט 2022"

תימומות וגושים תימיים אחרים - עבור חולים סרו-נגטיביים ורוב הסרו-פוזיטיביים עם MG, אנו ממליצים על CT חזה או MRI כדי להגדיר את האנטומיה הקדמית של המדיאסטינום ולהעריך תימומה. כריתת תימומה טיפולית מסומנת עבור חולים עם MG ותימומה וכן עבור חולים נבחרים (לא תימומטיים) עם MG סרו-פוזיטיבי או סרו-נגטיבי (אלגוריתם 2). חולים עם MG חיובי לטירוזין קינאז ספציפי לשריר (MuSK) בדרך כלל אינם זקוקים להדמיית חזה מכיוון שאנומליות תימיות ותימומות אינן קשורות ל-MG חיובי ל-MuSK, וכריתת תימומה לא הוכחה כיעילה בקבוצה זו. (ראה "תפקיד כריתת התימומה בחולים עם מיאסטניה גרביס").

טיפול חדשני עבור SNMG

"אקוליזומאב בטיפול במיאסטניה גרביס כללית עמידה לסרו-נגטיבית"סינג ואחרים, נוירולוגיה, אפריל 2020, כרך 94, (תוספת 15) 1691.

ניתוח קטן זה סיפק ראיות ראשוניות ליעילותו של אקוליזומאב בטיפול במחלת מיגרציה מוכללת עמידה.