Centrul de Resurse pentru MG Seronegativă

Este posibil să aveți întrebări despre ce este miastenia gravis (MG) seronegativă, cum se diagnostichează și cum poate diferi tratamentul de MG cu anticorpi pozitivi. Acest centru de resurse oferă o prezentare generală utilă, la nivel general, pentru pacienți și îngrijitori și oferă resurse de diagnostic și tratament pentru furnizorii de servicii medicale. Secțiunea de referințe oferă informații detaliate din surse academice despre subiectele discutate în Centrul de Resurse pentru MG Seronegativă. Vom continua să adăugăm resurse, articole, informații și povești ale pacienților pentru a oferi un set robust de materiale. (Mulțumim colaboratorilor Cheri Heitman-Higgason, Zachary McCallum și Leslie Edwards pentru munca lor la această resursă).

Salt la o secțiune:

Ce este miastenia gravis seronegativă?

Majoritatea persoanelor diagnosticate cu miastenie gravis (MG) au în sânge anticorpi anti-receptor de acetilcolină (AChR) sau anticorpi anti-receptor tirozin kinază specific muscular (MuSK). Chiar dacă sângele dumneavoastră nu conține acești anticorpi, puteți avea totuși MG dacă îndepliniți anumite criterii de diagnostic. Aceasta se numește miastenie gravis seronegativă (SNMG). Se crede că aproximativ 10% dintre pacienții cu MG pot fi seronegativi. Numărul real ar putea fi mai mare, deoarece mulți pacienți cu MG seronegativi pot rămâne nediagnosticați.

La pacienții care nu au anticorpi detectabili, diagnosticul se bazează pe tabloul clinic, care include o analiză amănunțită a istoricului medical și un examen efectuat de un medic calificat, constatări electrodiagnostice (care pot fi, de asemenea, negative în unele cazuri) și răspunsul la tratamentele tipice pentru MG, cum ar fi inhibitorii de colinesterază. MG seronegativă este puțin înțeleasă, dar se depun mai multe eforturi pentru cercetare și dezvoltare de tratamente mai bune pentru această boală „rară dintre rare”. 

Ce cauzează miastenia gravis seronegativă?

Miastenia gravis este cauzată de autoanticorpi formați de sistemul imunitar care atacă situsurile receptorilor dintre nervi și mușchi. Acest lucru duce la o scădere a numărului de semnale nervoase care ajung la mușchi, ceea ce provoacă slăbiciune musculară.

Procesul nu este diferit în cazul MG seronegativă. În cazul MG-SN, însă, anticorpii nu sunt detectabili cu testele disponibile în prezent sau există diferiți anticorpi care nu au fost încă descoperiți.

Principalii anticorpi testați în prezent sunt AChR și MuSK. Cel mai nou anticorp descoperit ca fiind cauzator de MG este LRP4, care poate fi acum testat și cu un simplu test de sânge. În plus, un tip de test de sânge mai sensibil, numit test bazat pe celule, devine din ce în ce mai disponibil pe piață. Acest test mai nou ar putea fi capabil să detecteze anticorpi AChR la pacienții despre care se credea anterior că sunt seronegativi. Într-un studiu din 2022 publicat în Journal of Neuroimmunology, 18.2% dintre pacienții seronegativi au avut un rezultat pozitiv pentru anticorpi AChR utilizând teste bazate pe celule.

În ceea ce privește MG seronegativă, sunt în curs de desfășurare cercetări clinice pentru a determina dacă simptomele MG seronegative ar putea fi cauzate de anticorpi pentru alte proteine, cum ar fi agrina, anticorpi încă nedeterminați sau dacă alți biomarkeri ar putea fi utilizați pentru testare. Dacă da, ar putea fi dezvoltat un test de sânge mai fiabil pentru a ajuta la diagnosticare. Dacă sunteți interesat să participați la un studiu clinic, vizitați pagina noastră. pagina de cercetare. 

Care sunt simptomele miasteniei gravis seronegative?

Simptomele MG seronegative se prezintă similar cu cele ale MG cu anticorpi pozitivi. Aceasta înseamnă că poate fi fie oculară, fie generalizată, cu simptome variabile, de la ușoare la severe. MG afectează mușchii voluntari ai corpului. Simptomele variază de la individ la individ, iar aceste simptome pot apărea și dispărea în funcție de nivelul de oboseală musculară. Simptomele MG sunt numite obositoare deoarece slăbiciunea se agravează odată cu activitatea repetitivă.

Simptomele comune includ:

  • ptoză (căderea uneia sau a ambelor pleoape)
  • vedere încețoșată sau dublă
  • slăbiciune musculară facială, care poate provoca un aspect de mască și poate face ca un zâmbet să arate ca un mârâit
  • dificultăți de vorbire
  • dificultăți la mestecat și înghițit
  • dificultăți de respirație
  • slăbiciune a gâtului și a membrelor

O serie de factori pot agrava simptomele MG. Aceștia includ:

  • Infecții de orice fel
  • Căldură, frig sau umiditate extremă
  • Să dormi prost
  • Nivel de activitate crescut
  • Activitate repetitivă
  • Menstruaţie
  • Stresul fizic sau emoțional
  • Disfuncție tiroidiană
  • Nivel scăzut de potasiu
  • Unele medicamente (vezi Medicamente de precauție pentru pacienții cu MG)
  • Doză(i) omise de medicamente pentru MG

Cum se diagnostichează miastenia gravis seronegativă?

Diagnosticarea miasteniei gravis seronegative poate fi dificilă. Medicul dumneavoastră poate crede că aveți miastenie gravis, dar fără anticorpi AChR, MuSK sau LRP4, va trebui să excludă alte diagnostice posibile. Testarea pentru toți anticorpii MG disponibili este importantă, deoarece unele tratamente sunt specifice anticorpilor. Testele bazate pe celule pentru anticorpii MG devin din ce în ce mai disponibile și mai sensibile.

Accidentul vascular cerebral, scleroza multiplă (scleroza multiplă), sindromul miastenic Lambert-Eaton (SM), sindroamele miastenice congenitale (SMC) și scleroza laterală amiotrofică (SLA) sunt câteva dintre bolile cu simptome care pot imita MG. Înainte de a fi diagnosticat cu MG seronegativă, este important să fiți testat pentru alte posibile boli pentru a le exclude. Aceasta ar putea implica mai multe teste de laborator, RMN al creierului și coloanei vertebrale, puncție lombară, biopsie musculară și alte teste.

Medicul dumneavoastră vă poate evalua simptomele în diferite moduri, inclusiv:

  • O examinare amănunțită a istoricului medical al pacientului
    • Descrierea pacientului cu propriile cuvinte a istoricului și simptomelor sale
    • Note medicale, rezultate de laborator, studii imagistice și alte materiale din examenele medicale anterioare
  • Examene fizice și neurologice pentru evaluarea semnelor clinice. MG se prezintă, în general, cu slăbiciune fatigabilă care se agravează odată cu utilizarea unui mușchi și se ameliorează în repaus și este variabilă ca natură.e
    • Teste de privire ascendentă și laterală pentru evaluarea ptozei și a vederii duble
    • Teste de rezistență a membrelor împotriva rezistenței - de exemplu, medicul dumneavoastră vă poate cere să încercați să ridicați piciorul din șold în timp ce vă împinge pe genunchi
    • Testarea repetitivă a mușchilor pentru a evalua oboseala musculară rapidă - de exemplu, testarea forței efectuată de 3-4 ori sau testarea repetată de la șezut la stat în picioare
    • Flexia și extensia gâtului împotriva rezistenței
    • Forța limbii
    • Ascultarea vorbirii pentru a evalua nazalitatea și neclaritatea
  • Testare electrodiagnostică. Testarea specializată poate fi accesată adesea doar prin centre medicale mai mari și spitale de cercetare academică. Un neurolog cu specialitate neuromusculară poate fi necesar pentru a efectua aceste teste mai specializate.
    • Cele două tipuri principale de teste electrodiagnostice utilizate în diagnosticarea MG sunt stimularea nervoasă repetitivă (RNS) și electromiografia cu fibră unică (SFEMG). Medicul dumneavoastră poate efectua unul sau ambele teste.
    • Stimulare nervoasă repetitivă (SNR): Medicul dumneavoastră va stimula o parte din nervi cu un electrod. Răspunsul ar trebui să fie același la fiecare stimulare, dar în cazul MG, fiecare stimulare succesivă generează un răspuns nervos mai mic. De obicei, SNR se efectuează prima. Dacă prezintă un model compatibil cu MG, este posibil să nu fie necesare teste suplimentare.
    • EMG cu fibră unică (SFEMG): Medicul dumneavoastră va introduce un ac foarte subțire în țesutul muscular pentru a stimula o singură ramură a nervului motor cu un curent electric. Țintirea acelui nerv ar trebui să ducă la o cascadă de activare musculară. Pentru pacienții cu miastenie, răspunsul muscular va fi întârziat.
      • SFEMG este un test mai dificil de efectuat decât RNS și este adesea disponibil doar în centre medicale mai mari și spitale de cercetare academică. Rezultatele precise depind de mulți factori, inclusiv:
        • Echipamentul folosit
        • Abilitățile și expertiza persoanei care efectuează testul
        • Temperatura camerei și a corpului pacientului
        • Alegerea mușchilor testați și dacă aceștia sunt slabi clinic în momentul testării
        • Testarea mai multor mușchi
        • Dacă anumite medicamente au fost sau nu reținute
        • Tratamentele pe care le urmează pacientul și care pot afecta simptomele miasteniei gravis, inclusiv imunosupresoarele
    • În cazul tuturor testelor electrodiagnostice, este important să consultați medicul dumneavoastră pentru a vedea dacă este necesară reținerea vreunui medicament înainte de testare.
    • Se obișnuiește să se întrerupă administrarea de Mestinon (bromură de piridostigmină) timp de 24-72 de ore, dacă starea pacientului permite și la recomandarea medicului.
    • Uneori se recomandă și întreruperea consumului de cofeină (inclusiv cafea, ceai, sucuri carbogazoase și ciocolată), deoarece cofeina poate afecta joncțiunea neuromusculară acționând ca un inhibitor al acetilcolinesterazei (similar cu Mestinon).
    • Temperatura pielii de deasupra zonei testate trebuie să fie apropiată de 35°C (95°F). Testarea într-o cameră caldă sau utilizarea unei lămpi de încălzire poate ajuta la obținerea unor rezultate precise.
    • Este important să alegeți un mușchi care este clinic slab în momentul testării.
    • Uneori, toate testele electrodiagnostice pot fi negative, iar un pacient poate avea în continuare miastenie gravis seronegativă.
  • Testul cu compresă de gheață
    • Testul cu compresă cu gheață pentru miastenia gravis este un test simplu și ieftin la patul pacientului, dacă pacientul prezintă ptoză. Acest test implică măsurarea deschiderii pleoapei, plasarea unei comprese cu gheață peste ochi timp de 2-5 minute, apoi remăsurarea deschiderii pleoapei.
    • Testul cu compresă de gheață este pozitiv dacă există o ameliorare a ptozei de 2 mm sau mai mult.
    • Testul cu compresă de gheață are o precizie diagnostică similară pentru miastenia gravis oculară (OMG) ca și SFEMG la pacienții care prezintă ptoză.
  • Testul cu edrofoniu (Tensilon). Acest test, odinioară comun, este rar utilizat acum din cauza riscului de efecte secundare grave și posibil letale. Atunci când este efectuat, acest test implică administrarea pacientului a unei injecții intravenoase cu un inhibitor de colinesterază cu acțiune scurtă și evaluarea răspunsului. Deoarece prezintă un risc semnificativ, acest test trebuie efectuat într-un mediu medical bine controlat, cu facilități de gestionare a situațiilor de urgență disponibile.
  • Testarea funcției pulmonare (TPP) poate fi solicitată pentru a evalua funcția respiratorie și a ajuta la diagnosticare.
    • PFT implică de obicei respirația într-un dispozitiv pentru a evalua funcția pulmonară, capacitatea și forța mușchilor respiratori.
    • Este important să se includă MIP (presiunea inspiratorie maximă) și MEP (presiunea expiratorie maximă) pentru a evalua în mod adecvat forța mușchilor utilizați pentru respirație.
  • O tomografie computerizată toracică este efectuată de obicei pentru a căuta timomul. Timoamele sunt mai puțin frecvente la pacienții seronegativi, dar pot fi prezente.
  • Se poate administra o probă cu medicamente utilizate în mod obișnuit pentru tratarea miasteniei gravis.
    • Mestinon (bromură de piridostigmină), un inhibitor de acetilcolinesterază, este medicamentul cel mai frecvent testat - dar nu toți pacienții cu MG răspund la Mestinon.
    • Uneori, se poate efectua și o încercare cu alte medicamente, cum ar fi corticosteroizii (de exemplu, prednisonul etc.) sau imunoglobulina intravenoasă (IVIg).
    • În timpul unui studiu medicamentos, ținerea unui jurnal al simptomelor este foarte importantă pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului. Un jurnal al simptomelor ar trebui să includă
      • Simptomele pe care le prezintă pacientul
      • Momentul administrării dozei (dozelor) de medicament
      • Care simptome, dacă există, sunt ameliorate de medicamente
      • Cât de repede apare ameliorarea simptomelor după o doză de medicament
      • Cât de repede reapar simptomele
      • Orice alți factori care ameliorează sau agravează simptomele

Rezultatele unora dintre aceste teste pot fi negative sau neconcludente, chiar și pentru cineva care prezintă simptome de MG. Un medic calificat în recunoașterea și distingerea MG de alte afecțiuni este important în stabilirea unui diagnostic corect. 

Ce tratamente sunt disponibile pentru miastenia gravis seronegativă?

Pacienții cu MG seronegativă întâmpină adesea dificultăți în a primi tratament. Chiar și atunci când primesc acest tratament, este posibil să nu primească un tratament adecvat pentru a maximiza controlul simptomelor. Deoarece MG seronegativă este mai dificil de diagnosticat, întârzierile în diagnosticare pot duce la o întârziere în primirea unui tratament eficient. Cu cât MG este tratată mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele de ameliorare.

Majoritatea tratamentelor mai noi, specifice MG, de pe piață astăzi, sunt aprobate de FDA doar pentru pacienții care prezintă anticorpi anti-AChR pozitivi. Acestea includ:

  • Soliris
  • Ultomiris
  • Vyvgart
  • Zilucoplan

Unii pacienți cu SNMG au reușit să obțină aprobare off-label pentru aceste medicamente mai noi prin aprobarea specială din partea companiilor lor de asigurări.


Deși aceste tratamente mai noi sunt de obicei disponibile doar pentru pacienții cu MG AChR-pozitiv, există încă multe opțiuni pentru pacienții seronegativi. Acestea includ:

  • Mestinon
  • Corticosteroizi (de exemplu, prednison etc.)
  • Imunoglobulină intravenoasă (IVIg) sau imunoglobulină subcutanată (ISCg)
  • Plasmafereză (PLEX)
  • Terapia imunosupresoare
    • CellCept
    • Imun
    • Metotrexat
    • tacrolimus
    • rituximab
    • Altele
  • Timectomie
    • Deși timectomia a fost recomandată anterior doar pacienților seropozitivi, conform celei mai recente ediții a Consensului Internațional pentru Managementul Miasteniei Gravis, timectomia poate fi luată în considerare pentru pacienții cu MG seronegativă, cu sau fără dovezi ale unei anomalii a glandei timus evidențiate la scanări. 

Cum pot să-l ajut pe doctorul meu să mă ajute? 

O relație bună medic-pacient este esențială pentru rezultate bune. Îl poți ajuta pe medicul tău să obțină o imagine mai clară asupra a ceea ce experimentezi, aducând la cunoștință:

  • Un rezumat concis al istoricului dumneavoastră medical, al simptomelor, al factorilor care le ameliorează sau le agravează și al modului în care acestea vă afectează viața de zi cu zi
  • O listă cu întrebările și preocupările dumneavoastră
  • Imprimări ale rezultatelor testelor anterioare
  • CD-uri cu studii imagistice efectuate anterior
  • Fotografii sau videoclipuri cu tine prezentând simptome
  • Un prieten sau un membru al familiei care îi poate spune medicului observațiile sale

În timpul programării dvs.:

  • Ia notițe ca să-ți amintești ce a spus medicul
  • Unele persoane, cu permisiunea medicului lor, își înregistrează audio consultația.
  • Nu vă fie teamă să vă susțineți
  • Nu uita că tu și medicul tău sunteți parteneri egali într-o echipă.

Câteva sfaturi suplimentare de la un pacient seronegativ care a parcurs mult și a experimentat multe pe calea către diagnostic și tratament adecvat:

  • Nu cedati niciodata!
  • Asigurați-vă că ați efectuat toate testele: AChR, MuSK, LRP4, stimulare nervoasă repetitivă (RNS), electromiografie cu fibră unică (SFEMG) și tomografie computerizată toracică (ca să numim doar câteva) și că obțineți și păstrați o evidență a tuturor rezultatelor.
  • Dacă afecțiunea dumneavoastră permite, efectuați analize de sânge și teste electrodiagnostice înainte de a începe tratamentul cu medicamente imunosupresoare sau tratamente de modificare a bolii. Aceste tratamente ar putea modifica anticorpii din sângele dumneavoastră și ar putea interfera cu rezultatele testelor.
  • Discutați cu medicul dumneavoastră despre testarea pentru alte afecțiuni și boli rare. Multe boli rare au simptome similare, dar tratamente diferite. Alte afecțiuni și boli rare (inclusiv LEMS și CMS) pot fi diagnosticate cu teste de laborator suplimentare, teste genetice, imagistică precum RMN-ul creierului și coloanei vertebrale, puncția lombară etc.
  • Fii deschis la alte posibilități pentru a face toate încercările de a ajunge la rădăcina problemei, oricare ar fi ea.
  • Nu uita să nu ceri un diagnostic anume, ci să colaborezi cu medicul tău de familie.
  • Rețineți că este posibil să aveți mai multe afecțiuni, ceea ce face ca diagnosticul să fie mai dificil.
  • Dacă nu simți că poți contacta un singur furnizor, obținerea unei a doua opinii ar putea fi utilă.
  • Fii deschis la noul tău medic. Mergi la programare pregătit cu o listă de întrebări și nelămuriri. O perspectivă proaspătă te poate ajuta să obții un diagnostic.
  • Deoarece simptomele MG sunt variabile, documentați-vă clar simptomele și includeți factorii agravanți și amelioratori. Utilizarea unui jurnal scris, precum și a fotografiilor și videoclipurilor poate fi utilă.
  •  

Perspectiva directă a unui pacient cu MG seronegativ

Care au fost primele simptome pe care le-ai observat și când le-ai observat prima dată?

Primele simptome pe care le-am observat nu au fost diferite de primele simptome pe care le experimentează persoanele seropozitive. MG seronegativă are de obicei aceleași simptome generale ca și MG seropozitivă și are un răspuns similar la tratament. Am fost diagnosticat între 2015-2016 și reconfirmat în 2017. Privind în urmă, am avut simptome timp de cel puțin 10 ani înainte. Am crezut că nu aveau legătură și, din moment ce simptomele MG fluctuează, a fost foarte dificil să le pun împreună până când simptomele s-au agravat mult. Simptomele mele au inclus:

  1. Ocular: Am avut o cădere intermitentă a ochilor, modificări ale vederii care au progresat de la vedere încețoșată la suprapunere și apoi vedere dublă, împreună cu mișcări oculare anormale. Când am încercat să citesc, am observat că închideam un ochi pentru a elimina vederea dublă, dar nu aveam nicio idee de ce.
  2. Dificultăți de respirație: Înainte de 2015, făceam exerciții fizice în mod regulat la un nivel aerobic bun. Treptat, acest lucru s-a schimbat. Am putut face din ce în ce mai puțin până când dificultățile de respirație au făcut imposibilă orice exercițiu fizic. Ca asistent medical cardio-pulmonar de mulți ani, acest lucru nu avea sens pentru mine. Testele pulmonare și cardiace de bază erau normale. Am devenit nesuferită de sănătate (SOB) cu foarte puțină activitate. Uneori, pacienții mei pulmonari îmi spuneau că am nevoie de reabilitare pulmonară mai mult decât atunci când observau dificultățile mele de respirație. Au fost momente noaptea când respirația mea a devenit atât de superficială, încât soțul meu nici măcar nu-mi putea simți ridicarea și coborârea pieptului.
  3. Activitate: Nivelul meu de activitate a scăzut treptat până când am eliminat orice activitate, cu excepția muncii. Nu puteam tolera prea multă activitate, iar oboseala ulterioară era debilitantă. Trebuia să mă sprijin de peretele dușului în timp ce făceam duș și să mă întind după aceea. Ajungerea la serviciu la timp a devenit extrem de dificilă. Să stau în șezut timp de 30 de minute era dificil din cauza oboselii/slăbiciunii mușchilor abdominali. În timp ce lucram, mă sprijineam cu perne ori de câte ori eram la birou. În cele din urmă, nu am mai putut urca scările la serviciu și picioarele mele se simțeau ca jeleul când coboram scările. Uneori, picioarele mele nu mai funcționau, cum ar fi atunci când încercam să merg cu bicicleta. Dacă mă odihneam câteva minute, puteam continua apoi cu câteva minute în plus, dar perioadele de odihnă nu mi-au „reparat” niciodată capacitatea de a fi activă. Activitățile care necesitau utilizarea brațelor erau, de asemenea, dificile. Puteam ține ceva aproape de corp, dar orice activitate cu brațele ridicate sau întinse în lateral era mult mai dificilă. Acest lucru mi-a afectat îngrijirea personală, condusul etc. Obișnuiam să spun că corpul meu se simțea ca și cum ar fi învelit în beton și îngropat în nisip. Singura ușurare a fost să mă întind cu capul, gâtul și brațele sprijinite. După ce stăteam întins ore întregi, puteam sta treaz timp de 15 până la 30 de minute, iar apoi simptomele reveneau.
  4. Vorbire, mestecare și înghițire: Am observat prima dată că mă înec ușor cu anumite alimente și că anumite alimente erau dificil de mestecat. Am învățat să evit alimentele problematice și să beau 4-6 pahare de lichide la fiecare masă pentru a face mâncarea să se înghită, practic „înghițire oarbă”, ceea ce nu este sigur. Când eram mai slăbit, vorbeam mai mult sau, seara, vorbele deveneau mai dificile. Răgușeala și vorbirea neclară erau frecvente. 

Linkuri și resurse utile

Conectează-te cu Alții

Înțelegerea și gestionarea MG

Informații suplimentare de la MGFA

Resurse MG și informații de urgență pentru profesioniștii din domeniul medical

Referinte

Secțiunea de referințe oferă informații detaliate din surse academice despre subiectele discutate în Centrul de Resurse pentru MG Seronegativă.

Autoanticorpi în SNMG

Profilul autoanticorpilor la pacienții cu miastenie gravis cu fază refractară„Veltsista și colab., Mușchi și nervi, mai 2022, volumul 65, numărul 5: paginile 607-611; doi:10.1002/mus.27521.”

În acest studiu, pacienții cu MG refractară au fost mai predispuși decât cei cu MG nerefractară la a prezenta DSNMG; iar pacienții cu DSNMG refractară au avut clase MGFA mai slabe la vizita lor recentă, comparativ cu pacienții refractari cu anti-AChR pozitiv. Pacienții cu DSNMG refractară pot reprezenta un grup distinct care necesită abordări terapeutice mai individualizate și mai țintite.

Caracteristicile clinice ale pacienților cu miastenie gravis dublu seronegativă și anticorpi anti-cortactină” Cortés-Vicente et al., JAMA Neurology, 2016, Volumul 73, Issue 9: pages 1099-1104; doi:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

În acest studiu, pacienții cu anticorpi anti-cortactină și dSNMG au prezentat un fenotip ocular sau generalizat ușor de MG. Includerea detectării anticorpilor anti-cortactină în diagnosticul de rutină al dSNMG poate fi utilă în MG oculară.

Necesitatea clinică a testării MG seronegativă, bazată pe celule AChR grupate„Masi și colab., Journal of Neuroimmunology, iunie 2022, volumul 367: 577850; doi:10.1016/j.jneuroim.2022.577850.”

Eligibilitatea pentru studiile clinice în miastenia gravis (MG) depinde în mare măsură de un status serologic pozitiv pentru autoanticorpi. Acest lucru împiedică semnificativ pacienții seronegativi cu MG (SNMG) să primească tratamente noi potențial benefice. La un subset de pacienți cu SNMG, autoanticorpii receptorului de acetilcolină (AChR) sunt detectabili printr-un test bazat pe celule AChR (CBA) grupat. Din 99 de pacienți cu SNMG din două centre academice din SUA, 18 (18.2%) au avut rezultate pozitive prin acest test. Pozitivitatea autoanticorpilor a fost validată suplimentar la 17/18 pacienți. Într-un experiment complementar, celulele B circulante specifice AChR au fost identificate la un pacient cu SNMG CBA-pozitiv. Aceste constatări confirmă necesitatea clinică a testării CBA AChR grupate la evaluarea pacienților cu SNMG.

Diagnosticarea SNMG

Registrul clinicii de miastenie gravis Duke I. Descriere și date demografice„Sanders și colab.,” Mușchi și nerv, februarie 2021, volumul 63, numărul 2: paginile 209-216; doi:10.1002/mus.27120.

Ptoza pleoapelor sau diplopia sunt primele simptome observate de majoritatea pacienților cu MG, iar acesta a fost cazul la aproape două treimi dintre pacienții din cohortă. MG a fost diagnosticată sau suspectată de primul clinician doar la jumătate dintre pacienții din cohortă. Diagnosticul inițial pus pentru a explica simptomele MG este o reflectare nu numai a naturii simptomelor, ci și a părtinirii observatorului. Astfel, boala vasculară a fost suspectată mai des la bărbați, care dezvoltă frecvent MG la o vârstă la care boala cerebrovasculară este frecventă. Boala psihosomatică a fost suspectată mai des la femei; acest lucru a fost adevărat de mult timp, după cum este exemplificat de observația lui Oosterhuis conform căreia, printre pacienții săi cu MG, 8% dintre femei și niciun bărbat fuseseră trimiși la o clinică de psihiatrie înainte de stabilirea diagnosticului.

  Registrul clinicii de miastenie gravis Duke II. Analiza rezultatelor„Sanders și colab.,” Mușchi și nerv, aprilie 2021, volumul 67, numărul 4: paginile 291-296; doi:10.1002/mus.27794.

Diagnosticul de MG autoimună a fost determinat după următoarele criterii: 1. Prezența anticorpilor anti-receptor de acetilcolină (AChR-Abs) sau a anticorpilor anti-tirozin kinază specifici mușchiului (MuSK); sau 2. Pacienții au fost normali la naștere și ulterior au dezvoltat slăbiciune fatigabilă; și 3. Transmiterea neuromusculară anormală (NMT) a fost demonstrată printr-un răspuns decrementant la stimularea nervoasă repetitivă, jitter crescut la EMG cu fibră unică (SFEMG) sau ameliorare după administrarea unui inhibitor de acetilcolinesterază: piridostigmină, neostigmină sau edrofoniu; și 4. Pacienții fără anticorpi AChR sau MuSK au prezentat o ameliorare neechivocă și susținută după tratamentul imunomodulator sau imunosupresor (IS).

Dintre cei 367 de pacienți din cohortă, 72% au atins TG [obiectivul tratamentului] (timpul median mai mic de 2 ani). O proporție mai mare de pacienți cu anticorpi AChR și timectomie au atins TG și au făcut acest lucru mai devreme decât pacienții fără acești anticorpi sau timectomie.

Testul cu bandă de gheață

Compararea testului cu compresă de gheață și a acurateței diagnostice EMG cu fibră unică la pacienții trimiși pentru ptoză miastenică„Giannoccaro și colab.,” Neurologie, septembrie 2020, volumul 95, numărul 13: e1800-e1806; doi:10.1212/WNL.0000000000010619.

IPT și SF-EMG au o precizie diagnostică similară la pacienții cu OM care prezintă ptoză.

Testul cu compresă de gheață - un test util la patul patului pentru diagnosticarea miasteniei gravis„Cheo și colab.,” QJM: Un Jurnal Internațional de Medicină, mai 2019, volumul 112, numărul 5: paginile 381–382; doi:10.1093/qjmed/hcy284.

Testul cu compresă de gheață a derivat din observațiile clinice conform cărora frigul ameliorează simptomele miasteniei, în timp ce căldura le agravează. Transmiterea neuromusculară se îmbunătățește la temperaturi mai scăzute. Aceste observații au fost raportate în trecut de Simpson și Guttman. Mecanismul exact din spatele acestui fapt este încă incert. Teoriile postulate includ eliberarea crescută de acetilcolină de către frig, inhibarea activității acetilcolinesterazei și/sau sensibilizarea îmbunătățită a receptorilor de acetilcolină.

Testul cu compresă cu gheață se poate efectua prin măsurarea inițială a pleoapei. Apoi, se aplică o compresă cu gheață timp de 2-5 minute, iar pleoapa este remăsurată după aceea. Dacă există o îmbunătățire de 2 mm sau mai mult, testul este considerat pozitiv. Se consideră că testul este sensibil și specific pentru miastenia gravis, unde nu are niciun efect asupra ptozei din alte cauze. Sensibilitatea raportată este de până la 80%. În concluzie, testul cu compresă cu gheață este un test foarte util la patul pacientului atunci când se suspectează miastenia gravis, deoarece este sigur, ieftin și ușor de efectuat.

RNS și SFEMG

Instrucțiuni pentru EMG cu fibră unică„Sanders și colab., Neurofiziologie clinică, august 2019, volumul 130, numărul 8: paginile 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.”

La pacienții cu MG care se ameliorează după imunoterapie, jitterul continuă de obicei să scadă spre normal atâta timp cât imunoterapia adecvată este continuată; abaterea de la acest model sugerează că tratamentul poate să nu fie adecvat. În mod excepțional, toți parametrii jitterului se îmbunătățesc în timpul remisiunii clinice (Emeryk și colab., 1985, Sanders și Howard, 1986, Kostera-Pruszczyk și colab., 2002) …

Un alt factor de luat în considerare este reprezentat de mușchii specifici și de numărul de mușchi în care a fost testat jitterul. Majoritatea studiilor raportează rezultatele testării jitterului în același unul sau doi mușchi la toți pacienții, chiar dacă niciun mușchi sau nicio combinație de mușchi nu este mai probabil să fie anormală la toți pacienții cu MG.

Niciun mușchi nu este mai anormal sau mai probabil să fie anormal la fiecare pacient cu MG. La pacienții cu boală ușoară sau slăbiciune doar la câțiva mușchi, este deosebit de important să se testeze un mușchi simptomatic.

Parametri de practică pentru RNS și evaluarea EMG cu fibră unică la adulți cu suspiciune de MG„Tan și colab., Asociația Americană de Testare Neuromusculară și Electrodiagnostică, reafirmat în octombrie 2015.” (PDF)

Temperatura pielii deasupra locului de înregistrare trebuie menținută cât mai aproape de 35°C.

Este important să se monitorizeze temperatura membrelor deoarece conducțiile nervoase senzoriale și motorii sunt dependente de temperatură.

În 1974, Borenstein și Desmedt au examinat efectul temperaturii asupra a 30 de pacienți cu MG. Aceștia au citat exemplul unui pacient cu o scădere de 11% a mușchiului adductor pollicis utilizând RNS de 3 Hz la 31°C. Scăderea a crescut la 44% la 36°C. Când au efectuat RNS al ADQ la 31°C, s-a observat o scădere de 10% a amplitudinii. Scăderea a crescut la 64% la încălzirea la 36°C. Efectul opus s-a produs la răcire. La 34.2°C, RNS-ul nervului facial a demonstrat o scădere de 25%. A scăzut la limitele normale (4%) la răcire cu 5°C la 29.2°C. În 1975, Borenstein și Desmedt au examinat apoi efectul răcirii locale în MG asupra RNS. Ei au descoperit că o reducere a temperaturii intramusculare de la 35°C la 28°C a crescut dimensiunea CMAP a ADQ, forța de contracție și forța de tetanie la 10 și 20 Hz. Aceștia au sugerat că rezultatele fals negative la testarea RNS pentru MG se pot datora unei încălziri insuficiente a mușchilor.

În 1977, Ricker și colegii săi au examinat, de asemenea, efectul răcirii locale la 28 de pacienți cu MG. S-a constatat că amplitudinea potențialului de acțiune motor al adductorului pollicis a crescut în dimensiune la temperaturi intramusculare mai scăzute. Nervul ulnar a fost stimulat la 3 Hz timp de 2 secunde, apoi la 50 Hz timp de 1.5 secunde. În cazul răcirii ușoare, s-a observat o creștere a forței tetanice. În cazul răcirii intramusculare severe la 18°C până la 22°C, forța tetanică a fost mai mică.

EMG cu fibră unică: o recenzie” Selvan, VA., Analele Academiei Indiane de Neurologie, 2011 ianuarie-mar, volumul 14, numărul 1: paginile 64–67; doi:10.4103/0972-2327.78058.

Niciun mușchi nu este mai anormal sau mai probabil să fie anormal la fiecare pacient cu MG. La pacienții cu boală ușoară sau slăbiciune doar la câțiva mușchi, este deosebit de important să se testeze un mușchi simptomatic.

Inhibitorii de cafeină și colinesterază pot afecta rezultatele testelor

Cafeina inhibă acetilcolinesteraza, dar nu și butirilcolinesteraza„Pohanka M, Dobes P, Revista Internațională de Științe Moleculare, mai 2013, volumul 14, numărul 5: paginile 9873-9882; doi:10.3390/ijms14059873.”

Cofeina este un medicament ușor de găsit, cunoscut de mult timp și de multe culturi. În ciuda numeroaselor studii efectuate pentru identificarea efectului cofeinei în organism, unele căi metabolice rămân nedescoperite. În lucrarea de față, am demonstrat că cofeina poate acționa ca un inhibitor necompetitiv al AChE în organism.

Efectul inhibitorilor de colinesterază asupra SFEMG în miastenia gravis„Massey și colab., Muscle & Nerve, februarie 1989, volumul 12, numărul 2: paginile 154-155; doi:10.1002/mus.880120211.”

Raportăm cazul a patru pacienți cu miastenie gravis (MG) la care măsurătorile de jitter prin electromiografie cu fibră unică (SFEMG) au fost normale la unii mușchi în timp ce luau piridostigmină și au devenit anormale la 2-14 zile după întreruperea administrării medicamentului. Când anomalia transmiterii neuromusculare în MG este ușoară, inhibitorii de colinesterază pot masca constatările de jitter crescut la SFEMG.

Inhibarea acetilcolinesterazei de către cafeină, anabazină, metilpirolidină și derivații acestora„Karadsheh și colab., Toxicology Letters, martie 1991, volumul 55, numărul 3: paginile 335-342; doi:10.1016/0378-4274(91)90015-x.”

Terapia imună poate afecta rezultatele testelor

Instrucțiuni pentru EMG cu fibră unică„Sanders și colab., Neurofiziologie clinică, august 2019, volumul 130, numărul 8: paginile 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.”

Toți acești parametri s-au îmbunătățit la pacienții care au prezentat o îmbunătățire semnificativă a forței musculare după tratamentul cu prednison sau plasmaferă, iar modificările jitterului au fost mai puțin pronunțate la pacienții care au avut doar un răspuns ușor la tratament. A existat o corelație puternică între modificarea clinică generală și o modificare de cel puțin 10% a jitterului mediu în orice mușchi. 


Într-un studiu retrospectiv al pacienților tratați cu ciclosporină, MCD a scăzut cu peste 10% față de valoarea pretratament la toți pacienții. Jitterul a fost măsurat în mai multe studii terapeutice în MG. Într-un studiu pilot cu micofenolat de mofetil (MMF), MCD medie a fost semnificativ mai mică la pacienții care au primit MMF față de cei care au primit placebo. Într-un alt studiu cu MMF, a existat o corelație semnificativă între modificarea tuturor parametrilor de jitter și modificarea indicatorilor de evaluare ai rezultatelor clinice.


Studiile seriale privind jitterul la un pacient cu MG refractară care a primit eculizumab într-un studiu prospectiv au demonstrat normalizarea jitterului anterior semnificativ anormal, care a fost în paralel cu o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor clinice.

Timom și timectomie în SNMG

Diagnosticul miasteniei gravis„Bird, S., UpToDate, august 2022”

Timoame și alte mase timice — Pentru pacienții seronegativi și majoritatea seropozitivi cu miastenie gravis, recomandăm tomografia computerizată sau RMN-ul toracic pentru a defini anatomia mediastinală anterioară și pentru a evalua prezența unui timom. Timectomia terapeutică este indicată pentru pacienții cu miastenie gravis și timom, precum și pentru pacienții selectați (netimomatoși) cu miastenie gravis seropozitivă sau seronegativă (algoritmul 2). Pacienții cu miastenie gravis cu tirozin kinază specifică musculară (MuSK) pozitivă nu necesită de obicei imagistică toracică, deoarece anomaliile timice și timoamele nu sunt asociate cu miastenie gravis cu MuSK pozitivă, iar timectomia nu s-a dovedit a fi eficientă la acest grup. (Vezi „Rolul timectomiei la pacienții cu miastenie gravis”.)

Tratament nou pentru SNMG

Eculizumab în tratamentul miasteniei gravis generalizate refractare seronegative„Singh și colab., Neurologie, aprilie 2020, volumul 94, (suplimentul 15) 1691.”

Această analiză de mică amploare a furnizat dovezi preliminare privind eficacitatea Eculizumab în tratamentul MG generalizată refractară.