Резкое расширение спектра вариантов лечения меняет ситуацию с миастенией гравис.

Соня Коллинз

Два года назад, после рождения второго ребенка, миастения гравис (МГ) достигла своей критической стадии у Николь Соддер.

«Именно тогда все начало идти под откос», — говорит Соддерс, 35-летний эпидемиолог, проживающий в Таллахасси, штат Флорида.

Беременность спровоцировала симптомы миастении гравис. Двоение в глазах, которое прошло, вернулось. Она страдала от сильной утренней тошноты. Единственным лекарством была еда с самого утра, но она была слишком слаба, чтобы жевать или глотать. Она почти всегда давилась.

После рождения ребенка у Соддерс ситуация только ухудшилась.

Через несколько дней после рождения дочери шея Соддерс так ослабла, что она не могла держать голову. Она также начала падать. В конце концов, она упала, пытаясь подняться по лестнице в своем доме, и ее мужу пришлось оттащить ее в постель. «В тот момент я впервые подумала: „Боже мой. Я не хочу умирать от этого“».

Плазмаферез спас Соддерс от этого кризиса. В течение трех месяцев у нее не было никаких симптомов. «Я забыла, что такое нормальная жизнь, — сказала она. — Как только я это почувствовала, я поняла, что никогда не смогу смириться с чем-то меньшим».

«Нормальная жизнь» становится целью и вариантом для все большего числа людей, живущих с миастенией гравис. Революция в методах лечения меняет ситуацию, предоставляя пациентам больше возможностей — и больше надежды — чем когда-либо прежде.

Сегодня существует больше вариантов лечения, чем когда-либо, помогающих пациентам добиться практически бессимптомной жизни. Эти новые лекарства, одобренные за последнее десятилетие, — это не просто разные марки одного и того же препарата. Новое поколение методов лечения миастении гравис открыло совершенно новые способы воздействия на заболевание.

Если один подход не дает желаемых результатов, разумно попробовать другой и надеяться на лучший результат.

«Благодаря резкому увеличению числа новых терапевтических вариантов, доступных для пациентов с миастенией, достижение минимального проявления симптомов — то есть исчезновения симптомов или их незначительного влияния на жизнь человека — сегодня стало более достижимым, чем когда-либо прежде», — говорит Джеффри Розенфельд, доктор медицинских наук, невролог, лечащий пациентов с миастенией гравис в медицинском центре Университета Лома Линда в Лома Линда, Калифорния.

Новые лекарства, новые механизмы действия.

С 2017 года FDA одобрило восемь новых препаратов для лечения миастении гравис — поразительное число, учитывая, что последний новый препарат от миастении гравис был одобрен в 1955 году.

«Количество новых методов лечения, появившихся всего за последние несколько лет, заставляет меня верить, что будущие методы терапии, вероятно, обеспечат еще лучшее облегчение симптомов и будут иметь меньше побочных эффектов», — говорит Кэти Тимоти, национальный специалист по взаимодействию с сообществом и защите интересов пациентов в MGFA, которая живет с миастенией гравис с 2018 года.

Но повод для радости не ограничивается количеством новых методов лечения, говорит Розенфельд. ​​«Дело в том, что эти препараты ввели совершенно новые механизмы борьбы с болезнью».

Каждый механизм лечения воздействует на причину симптомов миастении гравис по-разному, что означает больше возможностей для пациентов найти подходящее именно им лечение.

Семь препаратов, одобренных за последнее десятилетие, либо воздействуют на комплемент C5 (экулизумаб, равулизумаб и зилукоплан), либо нацелены на неонатальные Fc-рецепторы или FcRn (эфаргижимод, розаноликизумаб и нипокалимаб). Наиболее недавно одобренный препарат, инебилизумаб, представляет собой моноклональное антитело, нацеленное на CD19 и предназначенное для истощения B-клеток.

Сначала Соддерс попробовала лечение FcRn, розаноликизумабом (Ристигго), но эффект от каждой дозы исчезал через три недели, а не через шесть-восемь, как ожидалось. Получив одобрение страховой компании, она смогла попробовать ингибитор C5. Это лечение, зилукоплан (Зилбриск), одобренное FDA в 2023 году, наконец-то привело к ремиссии симптомов у Соддерс. По ее словам, после начала лечения «через три дня я стала совершенно другим человеком».

Соддерс рассчитывает и дальше жить как новый человек. «Я чувствую, что могу всё. Мы планируем круиз на лайнере Disney после того, как мой сын закончит детский сад в мае. Я снова занимаюсь на Peloton. Я поддерживаю своё тело в форме, а не просто для выживания».

Надежная система исследовательских проектов

Помимо препаратов, воздействующих на комплемент C5 и FcRn, разрабатываемые лекарства влияют и на другие факторы, вызывающие заболевание. Один из экспериментальных препаратов, находящихся в настоящее время в разработке, «перенастраивает иммунную систему на распознавание самой себя», — говорит Джеймс Ф. Ховард-младший, доктор медицины, профессор неврологии в Медицинской школе Университета Северной Каролины в Чапел-Хилле, штат Северная Каролина. «Аутоиммунное заболевание — это неспособность организма распознавать себя, поэтому он атакует сам себя, подобно тому, как он мог бы атаковать орган при трансплантации».

Экспериментальный препарат, получивший в настоящее время название TOL2, призван восстановить толерантность иммунной системы к организму, в котором он находится. Еще одна разрабатываемая концепция лечения — CAR-Т-клеточная терапия. Этот подход, впервые примененный для лечения острого лимфобластного B-клеточного лейкоза, предполагает модификацию собственных иммунных клеток пациента (Т-клеток) для распознавания и атаки вредных антигенов. В случае миастении гравис (МГ) CAR-Т-клеточная терапия поможет организму атаковать антитела, вызывающие МГ, такие как антитела к ацетилхолиновым рецепторам (АХР), MuSK, LRP4 и, возможно, другие неизвестные антитела.

«В исследованиях, проводимых в настоящее время в области миастении гравис, заключена огромная надежда», — говорит Тимоти. «Одна только мысль о 15-й Международной конференции MGFA, состоявшейся прошлой весной, наполняет меня оптимизмом. Около 700 блестящих умов собрались вместе с общей целью изменить жизнь тех, кто живет с миастенией гравис».

Варианты, не соответствующие инструкции

Лекарственные препараты, одобренные для лечения других заболеваний, такие как противораковый препарат ритуксимаб, который одобрен для лечения ряда других аутоиммунных заболеваний, также могут применяться вне зарегистрированных показаний у людей с миастенией гравис, которые не отреагировали на другие методы лечения. Именно ритуксимаб в конце концов вернул Стейси Дэвенпорт ее жизнь.

«Внутривенный иммуноглобулин мне не подошел. Я принимала Местинон, циклоспорин, Имуран, Селлсепт. Все препараты, которые мне когда-либо назначали, я пробовала, и все они оказались неэффективными», — говорит 51-летняя медсестра из Лорела, штат Мэриленд.

Вместо этого она научилась жить с хронической, изнурительной усталостью и мышечной слабостью, из-за которых она роняла хирургические инструменты на пол операционной, где работала медсестрой. «Мне просто приходилось справляться с этим самой», — говорит она. «Я просто водила машину с одним закрытым глазом. Я очень хорошо умела преуменьшать и притворяться». Но на следующее утро после начала лечения ритуксимабом «я проснулась в слезах. Я подумала, что что-то не так. Но проблема была в том, что впервые я не чувствовала себя больной. Я болела так долго, что ощущение нормальной жизни перестало быть для меня нормальным».

Теперь она снова живёт так, как не могла с тех пор, как ей в старшей школе поставили диагноз миастения гравис. «Я путешествую. Я работаю полный рабочий день. По выходным я гуляю и развлекаюсь. Я всё делаю сама, без посторонней помощи. Со мной всё в порядке».

История Дэвенпорта может вдохновить других, кто считает, что перепробовал всё и ничего им не поможет.

«Дело не в том, что они что-то сделали неправильно, из-за чего их болезнь плохо контролируется, — говорит Розенфельд, врач из Университета Лома Линда. — Просто сейчас вариантов лечения стало больше. Поэтому, если вы еще не пробовали что-то другое, сейчас самое время».

Более быстрое возвращение к «нормальной» жизни

Скорость действия препаратов этого поколения отличает их от предыдущих методов лечения миастении гравис.

До появления на рынке современных таргетных методов лечения врачи помогали пациентам контролировать симптомы с помощью иммуносупрессии.

«Эти иммунодепрессанты широкого спектра действия начинают действовать только через несколько месяцев, — говорит Ховард. — Вы можете не достичь наилучшего эффекта в течение 18–36 месяцев. Если вам приходится проходить курс лечения и пробовать другой препарат, вы ждете как минимум еще год, чтобы дать лекарству шанс. Это потерянное время в чьей-то жизни».

Хотя положительный эффект от препарата может проявиться не раньше чем через год, повышенный риск инфекций, вызываемый иммуносупрессантами, возникает гораздо быстрее.

«Новые таргетные методы лечения действуют очень быстро, — говорит Ховард, — и у них очень узкий круг побочных эффектов».

Быстрое действие новых таргетных методов лечения распространяется и на молодых пациентов. Говард рассказывает историю 13-летней пациентки, которая три года была прикована к инвалидному креслу, но, по его словам, уже через неделю после начала приема ингибитора комплемента С5 «она уже радостно бегала по коридору клиники».

Изменение разговор

Универсального лечения миастении гравис не существует. Исследователи продолжают поиск биомаркеров, которые позволили бы определить, какое лечение с наибольшей вероятностью поможет пациенту, прежде чем начинать лечение. Большинство новых препаратов от миастении гравис также не одобрены для примерно каждого десятого человека, у которого серонегативное наличие заболевания.

«В сообществе людей с серонегативной формой миастении по-прежнему сохраняется понятная осторожность, но я начинаю видеть прогресс и в этой области. И именно на это я и надеюсь — на то, что всем нам станет легче», — говорит Тимоти, у которого серонегативная форма миастении.

«Это вполне обоснованная надежда, — говорит Розенфельд своим пациентам. — Огромное количество вариантов и постоянно растущее число мишеней для лекарственных препаратов, как он описывает, изменили подход к лечению». Даже серонегативные пациенты могут попробовать таргетную терапию вне зарегистрированных показаний».

«Десять лет назад разговор шел так: „Мы можем восстановить некоторые аспекты вашей жизни“. Теперь я ставлю перед своими пациентами высокую планку. Мы не всегда достигаем цели на 100%, но моя цель — избавиться от симптомов. Вернуть жизнь в ее прежнее состояние».

Соня Коллинз — внештатный автор статей о здоровье. Данная статья основана на первичных исследованиях, включая интервью и общедоступные материалы по миастении гравис..