1. Что такое миастения?
2. Кого поражает миастения?
3. Каковы симптомы миастении?
4. Какова причина миастении?
5. Какова роль тимуса при миастении?
6. Как диагностируется миастения?
7. Анализы крови (серологические тесты)
8. Тесты на нервы
9. Другие тесты
10. Приход к диагнозу миастения гравис
11. Как лечится миастения?
12. Тимэктомия
13. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
14. Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты
15. Целевое лечение
16. Внутривенный иммуноглобулин
17. Терапевтический плазмаферез
18. Каково будущее миастении?
19. Референсы

Что такое миастения?

Миастения гравис (произносится как «май˖ĕс˖`тēēн˖ē˖ă `грав˖ĭс») — редкое хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее нервно-мышечные сигналы, из-за чего мышцы становятся слабыми и быстро устают. Это наиболее распространенное заболевание, поражающее нервно-мышечное соединение. У людей с этим заболеванием могут наблюдаться обострения, за которыми следуют периоды ремиссии, во время которых симптомы улучшаются. ^1,2 Известного лекарства от миастении гравис нет, но варианты лечения улучшаются ^1-3 , и существует несколько методов, которые могут помочь контролировать симптомы заболевания. ^1,2,4 Хотя улучшение симптомов и даже ремиссия могут наступить без лечения, большинству людей с миастенией гравис требуется лечение. Каждый случай миастении гравис и, следовательно, стратегия лечения уникальны. ¹

Кого поражает миастения?

В глобальном масштабе примерно 150–200 человек из каждого миллиона страдают миастенией гравис.^¹ В США, по оценкам, миастенией гравис страдают 37 человек из каждых 100 000. Эта оценка по состоянию на 2021 год показывает, что число людей, затронутых этим заболеванием, растет, что может быть связано с увеличением продолжительности жизни или с появлением более совершенных методов диагностики.^⁵ Хотя миастения гравис может поражать людей любого возраста, женщины моложе 50 лет чаще страдают этим заболеванием, чем мужчины. И наоборот, у мужчин в возрасте 65 лет и старше, как правило, чаще встречаются случаи миастении гравис, чем у женщин той же возрастной группы. В целом, заболевание наиболее распространено среди людей старше 50 лет.^⁵

Миастения гравис может поражать людей всех рас и этнических групп; однако она несколько чаще встречается у людей африканского происхождения.^¹ Некоторые характеристики миастении гравис также могут различаться в зависимости от этнической принадлежности. Например, исследования показали, что у людей афроамериканского происхождения вероятность развития миастении гравис в более молодом возрасте и вероятность наличия определенного типа антител, называемых антителами к мышечно-специфической тирозин-киназе (MuSK), выше, чем у людей европеоидной расы.^¹

Каковы симптомы миастении?

При развитии миастении одним из основных симптомов является мышечная слабость и усталость, которые усиливаются при физической активности и уменьшаются в состоянии покоя. Эта слабость может поражать многие области тела. ^1,6 Приблизительно у половины людей, заболевших миастенией, сначала наблюдается слабость глазных (глазных) мышц, которая может проявляться в виде двоения в глазах, нечеткости зрения и опущения век. ^1,6 У некоторых людей с миастенией слабость проявляется только в глазных мышцах, и это называется глазной миастенией. ^1,6

Однако примерно у 8 из 10 человек, у которых развиваются глазные симптомы, в течение 2 лет развивается более распространенная (генерализованная) слабость.^¹ Это может включать слабость лицевых мышц, а также слабость мышц шеи, рук или ног. Эти люди могут жаловаться на трудности при разговоре, глотании или пережевывании твердой пищи, подъеме по лестнице, вставании со стула или поднятии рук над головой.^{^1,6} Когда у людей развивается слабость мышц, отличных от глазных, это называется генерализованной миастенией гравис (ГМГ). ^⁶

Иногда у людей с миастенией гравис может развиться сильная слабость дыхательных мышц, что называется миастеническим кризом. Это неотложное медицинское состояние, требующее срочной оценки в стационаре. ^1,6 Если у вас наблюдается ухудшение состояния, сопровождающееся сильными затруднениями дыхания или глотания, и вы находитесь в США, вам необходимо немедленно позвонить по номеру 911 (для других стран, пожалуйста, позвоните по соответствующему номеру службы экстренной помощи), так как вам может потребоваться неотложная медицинская помощь в больнице.

Какова причина миастении?

Для нормального функционирования мышцы нейромедиатор ацетилхолин связывается с рецепторами ацетилхолина в нервно-мышечном соединении (месте соединения нерва и мышцы), создавая сигнал между нервом и мышцей, который вызывает сокращение мышцы. При миастении гравис вырабатываются аномальные аутоантитела, которые блокируют связывание ацетилхолина с его рецепторами и последующие эффекты, влияющие на сигналы между мышцей и нервом в нервно-мышечном соединении. ^1,2

Аутоантитела вырабатываются иммунной системой для борьбы с инфекциями и заболеваниями. Хотя иммунная система обычно играет в этом важную роль, у людей с миастенией гравис нарушается баланс ее работы.^¹ Это нарушение приводит к выработке аномальных антител, например, антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР), мышечно-специфической тирозин-киназе (MuSK) или белку 4, связанному с рецептором липопротеинов низкой плотности (LRP4).^{^1,2} Эти аномальные антитела затем влияют на сигналы между мышцами и нервами в нервно-мышечном соединении, вызывая симптомы миастении гравис, включая мышечную слабость.^{^1,2}

Еще одной важной частью нашей иммунной системы является так называемый комплементарный путь. ⁷ Хотя комплементарный путь обычно полезен, у людей с миастенией гравис он может быть чрезмерно активен, вызывая изменения в нервно-мышечном соединении. ⁷ Эти изменения уменьшают количество рецепторов ацетилхолина, то есть остается меньше рецепторов для связывания ацетилхолина, что также влияет на передачу сигналов между нервами и мышцами, приводя к мышечной слабости. ¹

Какова роль тимуса при миастении?

Тимус расположен посередине верхней части грудной клетки, за грудиной. ⁸ Эта железа связана с нашей иммунной системой и выработкой антител. Тимус способствует развитию Т-клеток (типа белых кровяных клеток, связанных с нашим иммунным ответом). Т-клетки участвуют в выработке антител и могут производить аномальные антитела, вызывающие аутоиммунные заболевания, такие как миастения гравис. Тимус наиболее активен в раннем детстве и до полового созревания, после чего постепенно уменьшается в размерах и не играет важной роли. ^1,8

Известно, что тимус играет роль в развитии миастении гравис. Многие люди с этим заболеванием могут испытывать следующие симптомы: ¹

• Увеличение размеров вилочковой железы (гиперплазия)
• Опухоль вилочковой железы (тимома)

Примерно у 1–2 из 10 человек с миастенией гравис обнаруживается тимома, а примерно у 7 из 10 человек с миастенией гравис – гиперплазия тимуса. ^6,9 Дисфункция тимуса может привести к изменению развития Т-клеток и, следовательно, к выработке антител, в том числе аномальных антител, ответственных за симптомы миастении гравис. ¹

Механизм связи изменений в тимусе с миастенией до конца не изучен; однако у пациентов с миастенией, ассоциированной с тимомой, симптомы, вероятно, носят умеренный или тяжелый и генерализованный характер, и у них могут быть антитела к ацетилхолиновым рецепторам (AChR). ⁶

Как диагностируется миастения?

Симптомы миастении гравис часто очень похожи на симптомы других заболеваний, особенно других неврологических. Это означает, что миастению гравис трудно диагностировать, и вашему врачу необходимо исключить другие заболевания, которые могут вызывать ваши симптомы. ^6,10

Вначале врач задаст вопросы, чтобы полностью понять ваши симптомы, которые могут включать двоение в глазах, опущение века и мышечную слабость. Это может сопровождаться физическим осмотром. ³ Существует ряд тестов, которые ваш врач может предложить для подтверждения наличия у вас миастении. Поскольку миастения протекает по-разному у каждого человека, это может включать в себя различные тесты для диагностики ваших симптомов. ³

Анализы крови (серологические тесты)

У большинства людей с миастенией гравис обнаруживается определенный тип аномальных антител, ответственных за симптомы заболевания, например, антитела к AChR, MuSK или LRP4. Эти аномальные антитела связываются с ацетилхолиновыми рецепторами или блокируют их, вызывая изменения в нервно-мышечном соединении. Это приводит к проблемам с передачей сигналов между нервами и мышцами и, как следствие, к мышечной слабости. ^1,3

Одним из наиболее часто используемых тестов является анализ крови на наличие аномальных антител. Если анализ крови показывает повышенный уровень аномальных антител, это может указывать на возможное наличие миастении гравис. ^6,11 Аномальные антитела обнаруживаются у большинства, но не у всех людей с миастенией гравис. Если анализы крови не выявляют аномальных антител, у вас может быть серонегативная миастения гравис, и для подтверждения диагноза могут потребоваться другие тесты. В качестве альтернативы, отсутствие аномальных антител в крови может означать, что у вас нет миастении гравис. ¹²

Тесты на нервы

При миастении гравис нарушается передача сигналов между мышцами и нервами. Для оценки этих сигналов врач может предложить электрофизиологические исследования, называемые исследованиями нервной проводимости (ЭНП) или электромиографией отдельных волокон (ЭМГ). ⁶

Если вас обследуют на предмет миастении гравис, ваш врач обычно предложит определенный вид нейрофизиологической диагностики, называемый повторной стимуляцией нервов (ПИН). Во время ПИН небольшие электроды (металлические дисковые пластины или стержни) будут размещены над нервом. Через нерв будут проходить небольшие, повторяющиеся электрические импульсы, и тест покажет, какая часть сигнала передается в мышцу.¹³ Этот тест помогает определить, работают ли нервные сигналы нормально, медленно или вообще не работают. Если нервные сигналы ослабевают во время теста, это признак миастении гравис.^³

Для диагностики миастении гравис может быть также предложен особый вид электромиографического исследования, называемый одноволоконным электромиографическим исследованием (SFEMG). Во время исследования SFEMG в мышцу вводится тонкая игла для измерения электрической активности мышцы и оценки функционирования нервно-мышечного соединения.^¹³ Этот тест помогает оценить, есть ли нарушение сигналов между нервами и мышцами, что является характерным электрическим признаком миастении гравис.^{^3,6}

Другие тесты

сканы
Поскольку у людей с миастенией могут быть изменения в вилочковой железе, при постановке диагноза врач порекомендует провести КТ или МРТ грудной клетки для выявления аномалий вилочковой железы (тимому или увеличенный тимус).^6,12

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
Миастения влияет на способность ацетилхолина присоединяться к ацетилхолиновым рецепторам, что нарушает сигналы между нервом и мышцами.^1,2 Ацетилхолинэстераза — фермент, расщепляющий ацетилхолин.¹

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — это группа препаратов, которые предотвращают этот процесс, то есть увеличивается количество ацетилхолина, доступного для связывания с рецепторами. Увеличение количества ацетилхолина, доступного для связывания с рецепторами, улучшает передачу сигналов между мышцами и нервами, что приводит к более эффективной активации мышц. ^{14, 15}

Этот тест используется нечасто; однако ваш врач может предложить пробное лечение ингибитором ацетилхолинэстеразы для диагностики миастении гравис. Если это лекарство улучшит ваши симптомы, это может указывать на наличие у вас миастении гравис. ⁶

Приход к диагнозу миастения гравис

Поскольку миастения протекает у каждого человека по-разному, для оценки наличия этого заболевания могут использоваться некоторые или несколько анализов крови и неврологических тестов. Как правило, после того, как врач полностью поймет ваши симптомы и проведет физический осмотр, будут проведены анализы крови на антитела к AChR и MuSK. Если будут обнаружены эти аномальные антитела, врач сможет диагностировать миастению без дополнительных исследований. ³

Если в вашей крови не обнаружены аномальные антитела или требуется дальнейшее обследование, ваш врач может предложить исследование нервной проводимости или электромиографию отдельных волокон для подтверждения диагноза миастении гравис. Для уточнения диагноза могут быть предложены и другие исследования, такие как применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или сканирование. ³

Как лечится миастения?

Поскольку миастения гравис индивидуальна для каждого человека, вы и ваш врач разработаете план лечения, соответствующий вашим конкретным потребностям. Ваше лечение и его цели могут зависеть от вашего возраста и пола, тяжести миастении и того, насколько она влияет на вашу повседневную жизнь. ¹⁵ Существует несколько вариантов лечения, которые могут улучшить ваше физическое состояние, помочь контролировать симптомы миастении гравис и помочь вам вести полноценную жизнь. Это может включать в себя различные методы лечения, а иногда и неотложную помощь, если ваши симптомы ухудшаются. ^1,4,14

Вам может быть полезно ознакомиться с рекомендациями по лечению миастении гравис, которые представляют собой набор рекомендаций по различным вариантам лечения этого заболевания и были разработаны экспертами по миастении гравис в течение нескольких лет. По мере разработки новых методов лечения и улучшения наших знаний о заболевании, рекомендации обновляются при участии членов Медицинского консультативного комитета MGFA и международных экспертов по этому заболеванию. Вы можете ознакомиться с рекомендациями, опубликованными в 2016 году под названием «Международные консенсусные рекомендации по лечению миастении гравис», и с последним обновлением рекомендаций, переизданным в 2020 году под названием «Международные консенсусные рекомендации по лечению миастении гравис: обновление 2020 года», здесь: ^16,17

• Руководящие принципы (2016): https://www.neurology.org/ doi/10.1212/WNL.0000000000002790
• Обновление (2020): https://www.neurology.org/ doi/10.1212/WNL.0000000000011124? url_ver=Z39.88-2003& rfr_id=ori:rid:crossref.org& rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

Ниже приведено описание различных методов лечения миастении гравис; однако для получения более подробной информации о конкретных методах лечения, пожалуйста, нажмите здесь.

Тимэктомия

Тимэктомия — это хирургическое удаление тимуса.^¹⁴ Тимэктомия может быть проведена при миастении гравис с аномалиями тимуса или без них. Если тимомы нет, операция может быть рекомендована на раннем этапе лечения для улучшения симптомов в долгосрочной перспективе, и настоятельно рекомендуется, если тимома имеется.^{^16,17} Операция может помочь уменьшить мышечную слабость и снизить количество необходимых лекарств или даже привести к ремиссии симптомов.^¹⁵ После тимэктомии улучшение может наступить не сразу, и степень улучшения может отличаться от таковой у других пациентов, перенесших тимэктомию.^{^14,16}

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Для нормального функционирования мышцы ацетилхолин связывается с рецепторами ацетилхолина, создавая сигнал между нервом и мышцей, который вызывает сокращение мышцы. При миастении гравис аномальные аутоантитела блокируют связывание ацетилхолина с его рецепторами, что влияет на передачу сигналов между нервами и мышцами, вызывая мышечную слабость. ^1,2

Ацетилхолинэстераза — это фермент, отвечающий за расщепление ацетилхолина.^¹ Ингибиторы ацетилхолинэстеразы предотвращают это расщепление, что означает, что больше ацетилхолина доступно для связывания с рецепторами. Это, в свою очередь, усиливает сигналы между мышцами и нервами и улучшает активацию мышц. ^{^14,15} Ингибиторы ацетилхолинэстеразы часто входят в начальную схему лечения миастении гравис, и одним из наиболее часто используемых препаратов является бромид пиридостигмина.^¹⁶

Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты

Кортикостероид — это лекарственное средство, действующее как иммуносупрессант, то есть снижающее активность нашей иммунной системы.^¹⁸ Хотя иммунная система обычно помогает бороться с инфекциями и болезнями, при миастении гравис нарушается баланс её работы.^¹ Это нарушение приводит к выработке аномальных антител, например, антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) и мышечно-специфической тирозин-киназе (МуСК).^{^1,2}

Иммуносупрессанты снижают активность иммунной системы, уменьшая выработку определенных белых кровяных клеток, называемых Т-клетками и В-клетками, которые участвуют в иммунном ответе организма и вырабатывают антитела. ^17,18 Снижая активность иммунной системы, эти препараты уменьшают количество вырабатываемых аномальных антител. Следовательно, уменьшается количество аномальных антител, которые могут прикрепляться к ацетилхолиновым рецепторам организма и блокировать их, а также уменьшается изменение нервно-мышечного соединения. Это улучшает связь между мышцами и нервами и повышает активацию мышц. ¹⁸

Кортикостероиды или другие иммуносупрессанты обычно являются следующим этапом лечения, если ингибиторы ацетилхолинэстеразы неэффективны. ^15,16 Кортикостероиды могут быть очень эффективны для многих людей: у 7–8 из 10 человек, принимающих стероиды, наблюдается значительное улучшение симптомов. ¹⁵ Однако у некоторых людей может наблюдаться временное ухудшение симптомов при начале приема стероидов, и, как и все лекарства, они имеют ряд побочных эффектов. ¹⁵ Другие типы иммуносупрессантов, не классифицируемые как стероиды, в настоящее время используются для лечения миастении гравис и также могут вызывать значительное улучшение симптомов. ^15,18

Целевое лечение

За последние годы было одобрено несколько новых лекарств для лечения миастении, которые нацелены на специфические антитела и белки в организме для улучшения симптомов заболевания. Поэтому эти методы лечения доступны только для людей с миастенией, у которых есть специфические антитела, на которые может быть нацелено лекарство.2

Лечение, направленное на B-клетки, является одним из видов таргетной терапии. B-клетки — это тип белых кровяных клеток, играющих важную роль в выработке антител и иммунном ответе, который, как считается, вызывает симптомы миастении гравис. Считается, что лечение, направленное на B-клетки, снижает этот иммунный ответ и уровень аномальных антител, которые могут вызывать симптомы миастении гравис. ^2,7,14

Блокаторы Fc-рецепторов у новорожденных также являются примером таргетной терапии. Они связываются с Fc-рецептором новорожденных и блокируют его. Этот рецептор помогает продлить жизнь антител иммуноглобулина G. При миастении гравис аномальные антитела — это в основном антитела иммуноглобулина G. Поэтому, снижая уровень этих антител, включая аномальные, блокаторы Fc-рецепторов у новорожденных могут улучшить симптомы миастении гравис. ²

Ингибиторы комплемента — это ещё один тип таргетной терапии. Эти препараты снижают активность части нашей иммунной системы, называемой комплементным путем. ⁷ Комплементный путь обычно эффективен, но считается, что он чрезмерно активен у людей с миастенией гравис, имеющих аномальные антитела к ацетилхолиновым рецепторам (АХР). Эта чрезмерная активность может вызывать изменения в нервно-мышечном соединении и ацетилхолиновых рецепторах, что может влиять на передачу сигналов между мышцами и нервами. ¹ Считается, что ингибиторы комплемента помогают облегчить симптомы миастении гравис, снижая активацию комплементного пути. ⁷

Внутривенный иммуноглобулин

Иммунная система вашего организма естественным образом вырабатывает антитела, называемые иммуноглобулинами, для борьбы с инфекциями и болезнями. Внутривенное введение иммуноглобулина — это метод лечения, при котором используются эти антитела, полученные из донорской плазмы (части нашей крови). Эта процедура повышает уровень иммуноглобулинов в крови и оказывает многостороннее воздействие на различные аспекты иммунной системы, включая снижение уровня аномальных антител, ответственных за симптомы миастении гравис. ¹⁹

Внутривенное введение иммуноглобулина применяется в качестве кратковременного лечения в экстренных случаях, когда другие методы лечения неэффективны или когда необходимо быстрое улучшение состояния, например, перед операцией. ¹⁶ Если вам необходимо внутривенное введение иммуноглобулина, его вам введут внутривенно капельным путем (капельницей, содержащей иммуноглобулины). Внутривенная инфузия может проводиться в течение 2–5 дней для экстренного лечения или каждые 3–6 недель в качестве поддерживающего лечения и обычно проводится в стационарных условиях. После лечения внутривенными иммуноглобулинами улучшение симптомов может быть временным, поэтому может потребоваться повторное лечение. ^14-15

Терапевтический плазмаферез

Терапевтический плазмаферез, также известный как плазмаферез, представляет собой лечение, при котором берется кровь и разделяются различные компоненты для удаления плазмы крови, содержащей аномальные антитела, ответственные за симптомы миастении. Затем кровь возвращается с замещающей плазмой, которая не содержит аномальных антител. Процедура проводится с помощью игл, которые вводятся в ваши вены.^15,20,21 При меньшем количестве аномальных антител сигналы между нервами и мышцами улучшаются, что приводит к большей активации мышц.1
Плазмаферез используется в качестве краткосрочного лечения в экстренных случаях, если другие методы лечения не работают или когда необходимо быстрое улучшение силы, например, перед операцией. Поскольку ваш организм будет продолжать вырабатывать аномальные антитела, могут потребоваться повторные процедуры плазмаферез.¹⁶

Каково будущее миастении?

В последние годы были достигнуты значительные успехи в понимании иммунной системы и ее роли в миастении. Это помогло разработать методы диагностики и лечения миастении, чтобы максимально улучшить качество жизни людей с этим заболеванием.^2,7,22
Многие люди с миастенией гравис все еще испытывают физические, умственные и социальные трудности даже при доступных вариантах лечения. Эксперты по миастении гравис продолжают проводить исследования и клинические испытания, чтобы лучше понять эти трудности и изучить новые варианты лечения.²² Эти значительные и постоянные достижения представляют собой обнадеживающее и волнующее время для понимания и лечения миастении гравис.

---

Референсы

1. Дрессер Л., Влодарски Р., Резания К. и др. Миастения гравис: эпидемиология, патофизиология и клинические проявления. Джей Клин Мед 2021; 10: 2235.
2. ДеХарт-Маккойл М., Патель С., Дю Х. Новые и перспективные методы лечения миастении гравис. БМЖ Мед 2023 г.; 2: е000241.
3. Гилхус Н.Э., Цартос С., Эволи А. и др. Миастения гравис. Праймеры Nat Rev Dis 2019; 5: 30.
4. Ваноли Ф., Мантегацца Р. Современное медикаментозное лечение миастении гравис. Curr Opin Neurol 2023; 36: 410-415.
5. Родригес Э., Умех А., Айшвария и др. Заболеваемость и распространенность миастении в Соединенных Штатах: анализ на основе заявлений. Мышцы нерва 2024; 69: 166-171.
6. Пунга А., Мэддисон П., Хекманн Дж. и др. Эпидемиология, диагностика и биомаркеры аутоиммунных нарушений нервно-мышечного соединения. Lancet Neurol 2022; 21: 176-188.
7. Шнайдер-Голд К., Гилхус Н.Е. Достижения и проблемы в лечении миастении гравис. Ther Adv Neurol Disord 2021; 14: 17562864211065406.
8. Миллер Дж. Функция тимуса и ее влияние на современную медицину. Наука 2020; 369.
9. Приола А.М., Приола СМ. Визуализация тимуса при миастении: от гиперплазии тимуса до опухоли тимуса. Clin Radiol 2014; 69: е230–245.
10. Нгуен М., Клоу М., Круз Б. и др. Изучение факторов, которые продлевают диагностику миастении. Нейрол Клин Практ 2024 г.; 14: е200244.
11. Паснур М., Димачки М.М., Фармакидис С. и др. Диагностика миастении. Neurol Clin 2018; 36: 261-274.
12. Маркус Р. Что такое миастения гравис? JAMA 2023; 331.
13. Вайс Л. Д. В. Дж., Сильвер Дж. К. Простая ЭМГ: руководство по проведению исследований нервной проводимости и электромиографии: Elsevier, 2022.
14. Фармакидис С., Паснур М., Димачки М.М. и др. Лечение миастении. Neurol Clin 2018; 36: 311-337.
15. Альхайдар М.К., Абумурад С., Соливен Б. и др. Современные методы лечения миастении. Джей Клин Мед 2022; 11: 1597.
16. Сандерс Д.Б., Вольф ГИ, Бенатар М. и др. Международное консенсусное руководство по лечению миастении гравис. неврология 2016; 87: 419-425.
17. Нараянасвами П., Сандерс Д.Б., Вулф Г. и др. Международное консенсусное руководство по лечению миастении гравис: обновление 2020 г. неврология 2021; 96: 114-122.
18. Сандерс Д.Б., Эволи А. Иммуносупрессивная терапия при миастении гравис. аутоиммунная реакция 2010; 43: 428-435.
19. Далакас М.С., Мейзел А. Иммуномодулирующие эффекты и клинические преимущества внутривенного иммуноглобулина при миастении гравис. Эксперт Rev Neurother 2022; 22: 313-318.
20. Ипе ТС, Дэвис А.Р., Равал Дж.С. Терапевтический плазмаферез при миастении гравис: систематический обзор литературы и метаанализ сравнительных данных. Фронт Нейрол 2021; 12: 662856.
21. Осман С., Дженнингс Р., Эль-Гариани К. и др. Плазменный обмен при неврологических заболеваниях. Практическая Нейрол 2020; 20: 92-101.
22. Сакка Ф., Салорт-Кампана Э., Джейкоб С. и др. Переосмысление генерализованной миастении: бремя пациента, профили заболевания и роль развивающейся терапии. Евр Дж Нейрол 2023: e16180.