Обзор МГ

1. Что такое миастения?
2. Кого поражает миастения?
3. Каковы симптомы миастении?
4. Какова причина миастении?
5. Какова роль тимуса при миастении?
6. Как диагностируется миастения?
7. Анализы крови (серологические тесты)
8. Тесты на нервы
9. Другие тесты
10. Приход к диагнозу миастения гравис
11. Как лечится миастения?
12. Тимэктомия
13. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
14. Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты
15. Целевое лечение
16. Внутривенный иммуноглобулин
17. Терапевтический плазмаферез
18. Каково будущее миастении?
19. Референсы

Что такое миастения?

Миастения гравис (произносится `my˖ĕs˖`thēēn˖ē˖ă `grăv˖ĭs) — редкое хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее сигналы между нервами и мышцами, из-за чего мышцы чувствуют себя слабыми и быстро устают. Это наиболее распространенное заболевание, которое влияет на эти сигналы в нервно-мышечном соединении. Люди с этим заболеванием могут испытывать вспышки (обострения), за которыми следуют периоды ремиссии, во время которых их симптомы улучшаются.^1,2 Лекарства от миастении гравис не существует, но возможности лечения улучшаются^1-3 и существует несколько методов лечения, которые могут помочь держать симптомы этого заболевания под контролем.^1,2,4 Хотя улучшение симптомов и даже ремиссия могут наступить без лечения, большинству людей с миастенией гравис требуется лечение. Каждый случай миастении гравис и, следовательно, стратегия лечения уникальны.¹

Кого поражает миастения?

Во всем мире примерно 150–200 человек из миллиона страдают миастенией.¹ В США, по оценкам, 37 из 100,000 2021 человек страдают миастенией. Эта оценка XNUMX года показывает, что все больше людей страдают от этого заболевания, что может быть связано с тем, что люди живут дольше, или с тем, что теперь у нас есть лучшие инструменты для диагностики.⁵ Хотя миастения может поражать людей любого возраста, женщины в возрасте до 50 лет чаще страдают МГ, чем мужчины. И наоборот, мужчины в возрасте 65 лет и старше, как правило, страдают от МГ чаще, чем женщины той же возрастной группы. В целом, это заболевание чаще встречается у людей старше 50 лет.⁵

Миастения может поражать людей всех рас и этнических групп, однако она несколько чаще встречается у лиц африканского происхождения.¹ Некоторые характеристики миастении также могут различаться в зависимости от этнического происхождения. Например, исследования показали, что если вы афроамериканского происхождения, у вас может быть больше шансов заболеть миастенией в более молодом возрасте и у вас может быть больше шансов иметь определенный тип антител, называемых антителами к мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK), чем у людей европеоидной расы.¹

Каковы симптомы миастении?

Когда у людей развивается миастения, одним из основных симптомов является мышечная слабость и усталость, которые усиливаются при активности и уменьшаются в состоянии покоя. Эта слабость может поражать многие области тела.^1,6 Примерно у половины людей, у которых развивается миастения, в первую очередь возникает слабость глазных мышц, что может выражаться в двоении в глазах, нечеткости зрения и опущении век.^1,6 У некоторых людей с миастенией наблюдается только слабость глазных мышц, и это называется глазной миастенией.^1,6

Однако примерно у 8 из 10 человек, у которых развиваются глазные симптомы, в течение 2 лет разовьется более распространенная (генерализованная) слабость.¹ Это может включать слабость лица и слабость шеи, рук или ног. Эти люди могут сообщать о трудностях при разговоре, глотании или жевании жесткой пищи, подъеме по лестнице, вставании со стула или поднятии рук над головой.^1,6 Когда у людей развивается слабость в мышцах, отличных от глазных, это называется генерализованной миастенией гравис (ГМГ).⁶

Иногда у людей с миастенией может развиться сильная слабость дыхательных мышц, которая называется миастеническим кризом. Это неотложное состояние, требующее срочной оценки в условиях больницы.^1,6 Если у вас ухудшились серьезные проблемы с дыханием или глотанием и вы из США, вам необходимо немедленно позвонить по номеру 911 (для жителей других стран позвоните по соответствующему номеру службы экстренной помощи), так как вам может потребоваться экстренное лечение в больнице.

Какова причина миастении?

Для нормальной работы мышцы нейротрансмиттер под названием ацетилхолин прикрепляется к ацетилхолиновым рецепторам в нервно-мышечном соединении (где соединяются нерв и мышца), создавая сигнал между нервом и мышцей, который заставляет мышцу сокращаться. При миастении вырабатываются аномальные аутоантитела, которые блокируют присоединение ацетилхолина к его рецепторам и последующие эффекты, которые влияют на сигналы между мышцей и нервом в нервно-мышечном соединении.^1,2

Аутоантитела вырабатываются иммунной системой для борьбы с инфекцией и болезнями. Хотя иммунная система обычно помогает таким образом, у людей с миастенией гравис наблюдается нарушение баланса в работе иммунной системы.¹ Это нарушение приводит к выработке аномальных антител, например, антител к ацетилхолиновому рецептору (AChR), мышечной тирозинкиназе (MuSK) или белку 4, связанному с рецептором липопротеинов низкой плотности (LRP4).^1,2 Эти аномальные антитела затем влияют на сигналы между мышцами и нервами в нервно-мышечном соединении, вызывая симптомы миастении, включая мышечную слабость.^1,2

Еще одной важной частью нашей иммунной системы является путь, называемый путем комплемента.⁷ Хотя путь комплемента обычно полезен, у людей с миастенией этот путь может быть сверхактивным, вызывая изменения в нервно-мышечном соединении.⁷ Эти изменения приводят к уменьшению количества ацетилхолиновых рецепторов, а это означает, что рецепторов, с которыми может связываться ацетилхолин, становится меньше, что также влияет на сигналы между нервами и мышцами, что приводит к мышечной слабости.¹

Какова роль тимуса при миастении?

Вилочковая железа расположена в верхней части груди, за грудиной.⁸ Эта железа связана с нашей иммунной системой и выработкой антител. Тимус помогает в развитии Т-клеток (типа белых кровяных клеток, связанных с нашим иммунным ответом). Т-клетки участвуют в выработке антител и могут вырабатывать аномальные антитела, вызывающие аутоиммунные заболевания, такие как миастения гравис. Тимус наиболее активен в раннем детстве вплоть до полового созревания, после чего он постепенно уменьшается и не играет важной роли.^1,8

Известно, что вилочковая железа играет роль в миастении. Многие люди с этим заболеванием могут испытывать:¹

• Увеличение размеров вилочковой железы (гиперплазия)
• Опухоль вилочковой железы (тимома)

Примерно у 1–2 из 10 человек с миастенией гравис имеется тимома, а примерно у 7 из 10 человек с миастенией гравис наблюдается гиперплазия тимуса.^6,9 Если в тимусе имеется нарушение функции, это может привести к изменению развития Т-клеток и, следовательно, к выработке антител, в том числе аномальных антител, которые ответственны за симптомы миастении.¹

До конца не ясно, каким образом изменения в вилочковой железе связаны с миастенией; однако у людей с миастенией, связанной с тимомой, вполне вероятно, что симптомы будут умеренными или тяжелыми и носят генерализованный характер, а также что у них могут быть антитела к ацетилхолиновым рецепторам.⁶

Как диагностируется миастения?

Симптомы миастении гравис часто могут быть очень похожи на симптомы других заболеваний, особенно других неврологических заболеваний. Это означает, что миастению гравис может быть трудно диагностировать, и вашему врачу необходимо исключить другие заболевания, которые могут быть причиной ваших симптомов.^6,10

Сначала ваш врач задаст вопросы, чтобы полностью понять ваши симптомы, которые могут включать двоение в глазах, опущение глаз и мышечную слабость. Это может сопровождаться физическим осмотром.³ Существует ряд тестов, которые ваш врач может предложить для подтверждения наличия у вас миастении. Поскольку миастения у каждого человека различна, это может включать в себя ряд тестов, помогающих диагностировать ваши симптомы.³

Анализы крови (серологические тесты)

У большинства людей с миастенией гравис есть тип аномальных антител, которые отвечают за симптомы этого состояния, например, антитела AChR, MuSK или LRP4. Эти аномальные антитела прикрепляются к ацетилхолиновым рецепторам или блокируют их и вызывают изменения в нервно-мышечном соединении. Это приводит к проблемам со связью между нервами и мышцами и, в свою очередь, к мышечной слабости.^1,3

Одним из наиболее часто используемых тестов является анализ крови на наличие аномальных антител. Если анализ крови показывает, что у вас уровень аномальных антител выше нормы, это может указывать на то, что у вас может быть миастения.^6,11 Аномальные антитела могут быть обнаружены у большинства, но не у всех людей с миастенией. Если анализы крови не обнаруживают аномальных антител в вашей крови, у вас может быть серонегативная миастения, и для подтверждения вашего диагноза могут потребоваться другие тесты. С другой стороны, отсутствие аномальных антител в вашей крови может означать, что у вас нет миастении.¹²

Тесты на нервы

При миастении гравис нарушаются сигналы между мышцами и нервами. Чтобы оценить эти сигналы, врач может предложить электрические тесты, называемые исследованиями нервной проводимости (NCS) или тестами электромиографии отдельных волокон (ЭМГ).⁶

Если вас обследуют на миастению, ваш врач обычно предлагает определенный тип NCS, называемый повторной стимуляцией нервов (RNS). Во время RNS небольшие электроды (металлические дисковые пластины или стержни) будут помещены на нерв. Небольшие повторяющиеся электрические импульсы будут проходить через нерв, и тест будет измерять, какая часть сигнала передается в мышцу.13 Этот тест помогает увидеть, работают ли нервные сигналы нормально, медленно или вообще не работают. Если нервные сигналы ослабевают во время теста, это признак миастении.³

Для диагностики миастении гравис также может быть предложен определенный тип теста ЭМГ, называемый тестом ЭМГ отдельных волокон (SFEMG). Во время теста SFEMG в мышцу вводится одна маленькая игла для измерения электрической активности в мышце и функционирования нервно-мышечного соединения.¹³ Этот тест может помочь оценить, есть ли нарушение сигналов между нервами и мышцами, что является отличительным электрическим признаком миастении.^3,6

Другие тесты

сканы
Поскольку у людей с миастенией могут быть изменения в вилочковой железе, при постановке диагноза врач порекомендует провести КТ или МРТ грудной клетки для выявления аномалий вилочковой железы (тимому или увеличенный тимус).^6,12

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
Миастения влияет на способность ацетилхолина присоединяться к ацетилхолиновым рецепторам, что нарушает сигналы между нервом и мышцами.^1,2 Ацетилхолинэстераза — фермент, расщепляющий ацетилхолин.¹

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — это группа лекарств, которые предотвращают этот распад, что означает, что больше ацетилхолина доступно для связывания с рецепторами. Если больше ацетилхолина доступно для связывания с рецепторами, сигналы между мышцами и нервами будут улучшены, что приведет к лучшей активации мышц.^{14, 15}

Этот тест используется нечасто; однако ваш врач может предложить пробный прием ингибитора ацетилхолинэстеразы для диагностики миастении. Если это лекарство улучшает ваши симптомы, это говорит о том, что у вас может быть миастения.⁶

Приход к диагнозу миастения гравис

Поскольку миастения у всех разная, некоторые или комбинация анализов крови и нервов могут использоваться для оценки наличия у вас этого заболевания. Как правило, после того, как врач полностью поймет ваши симптомы и завершит физический осмотр, будут проведены анализы крови на антитела AChR и MuSK. Если они обнаружат эти аномальные антитела, врач может диагностировать миастению без дополнительных тестов.³

Если в вашей крови не обнаружено аномальных антител или требуется дальнейшее обследование, ваш врач может предложить исследование нервной проводимости или одноволоконный ЭМГ-тест для подтверждения диагноза миастении. Другие тесты, такие как использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или сканирование, могут быть предложены для помощи в постановке диагноза.³

Как лечится миастения?

Поскольку миастения индивидуальна для каждого человека, вы и ваш врач составите план лечения, соответствующий вашим конкретным потребностям. Ваше лечение и цели лечения могут зависеть от вашего возраста и пола, степени тяжести вашей миастении и того, насколько она влияет на вашу повседневную жизнь.¹⁵ Существует несколько вариантов лечения, которые могут улучшить вашу силу, помочь держать симптомы миастении под контролем и помочь вам вести полноценную жизнь. Это может включать в себя различные методы лечения, а иногда и экстренное лечение, если ваши симптомы ухудшаются.^1,4,14

Вам может быть полезно прочитать руководство по лечению миастении гравис, которое представляет собой набор рекомендаций о различных вариантах лечения, доступных для этого состояния, и было разработано экспертами по миастении гравис в течение нескольких лет. По мере разработки новых методов лечения и улучшения наших знаний об этом состоянии руководство обновляется под руководством членов Медицинского консультативного комитета MGFA и международных экспертов по заболеваниям. Вы можете просмотреть руководство, опубликованное в 2016 году под названием «Международное консенсусное руководство по лечению миастении гравис», и последнее обновление руководства, которое было переиздано в 2020 году под названием «Международное консенсусное руководство по лечению миастении гравис, обновление 2020 года», здесь:^16,17

• Руководящие принципы (2016): https://www.neurology.org/ doi/10.1212/WNL.0000000000002790
• Обновление (2020): https://www.neurology.org/ doi/10.1212/WNL.0000000000011124? url_ver=Z39.88-2003& rfr_id=ori:rid:crossref.org& rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

Ниже приведено краткое описание различных методов лечения миастении; однако для получения более подробной информации о конкретных методах лечения нажмите здесь. здесь.

Тимэктомия

Тимэктомия — хирургическое удаление вилочковой железы.¹⁴ Тимэктомию можно провести, если у вас миастения гравис с аномалиями тимуса или без них. Если у вас нет тимомы, операция может быть рекомендована на ранней стадии лечения для улучшения симптомов в долгосрочной перспективе и настоятельно рекомендуется, если у вас есть тимома.^16,17 Операция может помочь уменьшить мышечную слабость и сократить количество необходимых лекарств или даже обеспечить ремиссию симптомов.¹⁵ После тимэктомии вы можете не почувствовать улучшений немедленно, а степень улучшения, которую вы заметите, может отличаться от таковой у других людей, перенесших тимэктомию.^14,16

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Для нормальной работы мышцы ацетилхолин присоединяется к ацетилхолиновым рецепторам, создавая сигнал между нервом и мышцей, который заставляет мышцу сокращаться. При миастении аномальные аутоантитела блокируют присоединение ацетилхолина к его рецепторам, что влияет на сигналы между нервами и мышцами, вызывая мышечную слабость.^1,2

Ацетилхолинэстераза — фермент, отвечающий за расщепление ацетилхолина.¹ Ингибиторы ацетилхолинэстеразы предотвращают этот распад, что означает, что больше ацетилхолина доступно для связывания с рецепторами. Это, в свою очередь, увеличивает сигналы между мышцами и нервами и улучшает активацию мышц.^14,15 Ингибиторы ацетилхолинэстеразы часто являются частью первоначального лечения миастении, и одним из наиболее используемых препаратов является пиридостигмина бромид.¹⁶

Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты

Кортикостероид — это лекарство, действующее как иммунодепрессант, то есть оно подавляет активность нашей иммунной системы.¹⁸ Хотя иммунная система обычно помогает бороться с инфекциями и болезнями, при миастении происходит нарушение баланса работы иммунной системы.¹ Это нарушение приводит к выработке аномальных антител, например, антител к ацетилхолиновому рецептору (AChR) и мышечной тирозинкиназе (MuSK).^1,2

Иммунодепрессанты снижают активность иммунной системы, уменьшая выработку определенных лейкоцитов, называемых Т-клетками и В-клетками, которые участвуют в иммунном ответе организма и вырабатывают антитела.^17,18 Ослабляя действие иммунной системы, эти лекарства уменьшают количество вырабатываемых аномальных антител. Таким образом, меньше аномальных антител прикрепляются к ацетилхолиновым рецепторам вашего тела и блокируют их, и меньше изменений в нервно-мышечном соединении. Это помогает коммуникации между мышцами и нервами и увеличивает мышечную активацию.¹⁸

Если ингибиторы ацетилхолинэстеразы неэффективны, следующими линиями лечения обычно являются кортикостероиды или другие иммунодепрессанты.^15,16 Кортикостероиды могут быть очень эффективны для многих людей: у 7–8 из 10 человек, принимающих стероиды, наблюдается заметное улучшение симптомов.¹⁵ Однако у некоторых людей может наблюдаться временное ухудшение симптомов, когда они начинают принимать стероиды, и, как и все лекарства, они имеют ряд побочных эффектов.¹⁵ Другие типы иммунодепрессантов, которые не классифицируются как стероиды, в настоящее время используются для лечения миастении и также могут вызывать заметное улучшение симптомов.^15,18

Целевое лечение

За последние годы было одобрено несколько новых лекарств для лечения миастении, которые нацелены на специфические антитела и белки в организме для улучшения симптомов заболевания. Поэтому эти методы лечения доступны только для людей с миастенией, у которых есть специфические антитела, на которые может быть нацелено лекарство.2

Лечение, направленное на В-клетки, является одним из видов целевого лечения. В-клетки — это тип белых кровяных клеток, которые играют важную роль в выработке антител и иммунного ответа, который, как считается, вызывает симптомы миастении. Считается, что лечение, направленное на В-клетки, снижает этот иммунный ответ и уровни аномальных антител, которые могут вызывать симптомы миастении.^2,7,14

Блокаторы неонатальных Fc-рецепторов также являются примером таргетного лечения. Они прикрепляются к неонатальному Fc-рецептору и блокируют его. Этот рецептор помогает продлить жизнь антител иммуноглобулина G. При миастении гравис аномальные антитела в первую очередь представляют собой антитела иммуноглобулина G. Таким образом, снижая уровни этих антител, включая аномальные, блокаторы неонатальных Fc-рецепторов могут улучшить симптомы миастении гравис.²

Ингибиторы комплемента — еще один тип таргетного лечения. Эти препараты снижают активность части нашей иммунной системы, называемой путем комплемента.⁷ Путь комплемента обычно полезен, но считается сверхактивным у людей с миастенией, у которых есть аномальные антитела AChR. Эта сверхактивность может вызвать изменения в нервно-мышечном соединении и ацетилхолиновых рецепторах, что может повлиять на сигналы между мышцами и нервами.¹ Считается, что ингибиторы комплемента помогают облегчить симптомы миастении, снижая активацию пути комплемента.⁷

Внутривенный иммуноглобулин

Иммунная система вашего организма естественным образом вырабатывает антитела, называемые иммуноглобулинами, для борьбы с инфекцией и болезнями. Внутривенный иммуноглобулин — это лечение, которое использует эти антитела из донорской плазмы (части нашей крови). Это лечение повышает уровень иммуноглобулинов в вашей крови и приводит к множественным эффектам на различные аспекты иммунной системы, включая снижение уровня аномальных антител, ответственных за симптомы миастении гравис.¹⁹

Внутривенный иммуноглобулин применяется в качестве краткосрочного лечения в экстренных случаях, если другие методы лечения неэффективны или когда необходимо быстрое восстановление сил, например, перед операцией.¹⁶ Если вам необходим внутривенный иммуноглобулин, его введут вам с помощью внутривенной инфузии (капельницы, содержащей иммуноглобулины). Внутривенную инфузию можно вводить в течение 2–5 дней для экстренного лечения или каждые 3–6 недель в качестве поддерживающей терапии, и обычно ее проводят в условиях больницы. После лечения внутривенными иммуноглобулинами улучшение симптомов может быть временным, и поэтому вам могут потребоваться повторные курсы лечения.^14-15

Терапевтический плазмаферез

Терапевтический плазмаферез, также известный как плазмаферез, представляет собой лечение, при котором берется кровь и разделяются различные компоненты для удаления плазмы крови, содержащей аномальные антитела, ответственные за симптомы миастении. Затем кровь возвращается с замещающей плазмой, которая не содержит аномальных антител. Процедура проводится с помощью игл, которые вводятся в ваши вены.^15,20,21 При меньшем количестве аномальных антител сигналы между нервами и мышцами улучшаются, что приводит к большей активации мышц.1
Плазмаферез используется в качестве краткосрочного лечения в экстренных случаях, если другие методы лечения не работают или когда необходимо быстрое улучшение силы, например, перед операцией. Поскольку ваш организм будет продолжать вырабатывать аномальные антитела, могут потребоваться повторные процедуры плазмаферез.¹⁶

Каково будущее миастении?

В последние годы были достигнуты значительные успехи в понимании иммунной системы и ее роли в миастении. Это помогло разработать методы диагностики и лечения миастении, чтобы максимально улучшить качество жизни людей с этим заболеванием.^2,7,22
Многие люди с миастенией гравис все еще испытывают физические, умственные и социальные трудности даже при доступных вариантах лечения. Эксперты по миастении гравис продолжают проводить исследования и клинические испытания, чтобы лучше понять эти трудности и изучить новые варианты лечения.²² Эти значительные и постоянные достижения представляют собой обнадеживающее и волнующее время для понимания и лечения миастении гравис.

---

Референсы

1. Дрессер Л., Влодарски Р., Резания К. и др. Миастения гравис: эпидемиология, патофизиология и клинические проявления. Джей Клин Мед 2021; 10: 2235.
2. ДеХарт-Маккойл М., Патель С., Дю Х. Новые и перспективные методы лечения миастении гравис. БМЖ Мед 2023 г.; 2: е000241.
3. Гилхус Н.Э., Цартос С., Эволи А. и др. Миастения гравис. Праймеры Nat Rev Dis 2019; 5: 30.
4. Ваноли Ф., Мантегацца Р. Современное медикаментозное лечение миастении гравис. Curr Opin Neurol 2023; 36: 410-415.
5. Родригес Э., Умех А., Айшвария и др. Заболеваемость и распространенность миастении в Соединенных Штатах: анализ на основе заявлений. Мышцы нерва 2024; 69: 166-171.
6. Пунга А., Мэддисон П., Хекманн Дж. и др. Эпидемиология, диагностика и биомаркеры аутоиммунных нарушений нервно-мышечного соединения. Lancet Neurol 2022; 21: 176-188.
7. Шнайдер-Голд К., Гилхус Н.Е. Достижения и проблемы в лечении миастении гравис. Ther Adv Neurol Disord 2021; 14: 17562864211065406.
8. Миллер Дж. Функция тимуса и ее влияние на современную медицину. Наука 2020; 369.
9. Приола А.М., Приола СМ. Визуализация тимуса при миастении: от гиперплазии тимуса до опухоли тимуса. Clin Radiol 2014; 69: е230–245.
10. Нгуен М., Клоу М., Круз Б. и др. Изучение факторов, которые продлевают диагностику миастении. Нейрол Клин Практ 2024 г.; 14: е200244.
11. Паснур М., Димачки М.М., Фармакидис С. и др. Диагностика миастении. Neurol Clin 2018; 36: 261-274.
12. Маркус Р. Что такое миастения гравис? JAMA 2023; 331.
13. Вайс Л. Д. В. Дж., Сильвер Дж. К. Простая ЭМГ: руководство по проведению исследований нервной проводимости и электромиографии: Elsevier, 2022.
14. Фармакидис С., Паснур М., Димачки М.М. и др. Лечение миастении. Neurol Clin 2018; 36: 311-337.
15. Альхайдар М.К., Абумурад С., Соливен Б. и др. Современные методы лечения миастении. Джей Клин Мед 2022; 11: 1597.
16. Сандерс Д.Б., Вольф ГИ, Бенатар М. и др. Международное консенсусное руководство по лечению миастении гравис. неврология 2016; 87: 419-425.
17. Нараянасвами П., Сандерс Д.Б., Вулф Г. и др. Международное консенсусное руководство по лечению миастении гравис: обновление 2020 г. неврология 2021; 96: 114-122.
18. Сандерс Д.Б., Эволи А. Иммуносупрессивная терапия при миастении гравис. аутоиммунная реакция 2010; 43: 428-435.
19. Далакас М.С., Мейзел А. Иммуномодулирующие эффекты и клинические преимущества внутривенного иммуноглобулина при миастении гравис. Эксперт Rev Neurother 2022; 22: 313-318.
20. Ипе ТС, Дэвис А.Р., Равал Дж.С. Терапевтический плазмаферез при миастении гравис: систематический обзор литературы и метаанализ сравнительных данных. Фронт Нейрол 2021; 12: 662856.
21. Осман С., Дженнингс Р., Эль-Гариани К. и др. Плазменный обмен при неврологических заболеваниях. Практическая Нейрол 2020; 20: 92-101.
22. Сакка Ф., Салорт-Кампана Э., Джейкоб С. и др. Переосмысление генерализованной миастении: бремя пациента, профили заболевания и роль развивающейся терапии. Евр Дж Нейрол 2023: e16180.