Ресурсный центр серонегативных МГ

У вас могут возникнуть вопросы о том, что такое серонегативная миастения гравис (МГ), как ее диагностировать и чем лечение может отличаться от антителоположительной МГ. Этот ресурсный центр представляет собой полезный обзор высокого уровня для пациентов и лиц, осуществляющих уход, а также предоставляет диагностические и лечебные ресурсы для медицинских работников. Раздел ссылок содержит подробную информацию из академических источников по темам, обсуждаемым в Центре ресурсов по серонегативной МГ. Мы продолжим добавлять ресурсы, статьи, информацию и истории пациентов, чтобы предоставить надежный набор материалов. (Спасибо авторам Шери Хайтман-Хиггасон, Закари МакКаллуму и Лесли Эдвардс за их работу над этим ресурсом).

Перейти в раздел:

Что такое серонегативная миастения?

У большинства людей с диагнозом миастения гравис (МГ) в крови присутствуют антитела к ацетилхолиновому рецептору (AChR) или мышечно-специфической рецепторной тирозинкиназе (MuSK). Если в вашей крови нет этих антител, у вас все равно может быть МГ, если вы соответствуете определенным диагностическим критериям. Это называется серонегативной миастенией гравис (SNMG). Считается, что примерно 10% пациентов с МГ могут быть серонегативными. Фактическое число может быть выше, поскольку многие серонегативно настроенные пациенты с МГ могут оставаться недиагностированными.

У тех пациентов, у которых нет определяемых антител, диагноз основывается на клинической картине, которая включает в себя тщательный анализ истории болезни и осмотр квалифицированным врачом, электродиагностические данные (которые также могут быть отрицательными в некоторых случаях) и ответ на типичное лечение МГ, такое как ингибиторы холинэстеразы. Серонегативная МГ плохо изучена, но делается больше для исследования и разработки лучших методов лечения этого «редкого из редких» заболевания. 

Что вызывает серонегативную миастению?

Миастения гравис вызывается аутоантителами, вырабатываемыми иммунной системой, которые атакуют рецепторные участки между нервами и мышцами. Это приводит к уменьшению количества нервных сигналов, достигающих мышц, что вызывает мышечную слабость.

Процесс не отличается при серонегативном МГ. Однако при СНМГ антитела не обнаруживаются с помощью доступных в настоящее время тестов, или присутствуют другие антитела, которые еще не были обнаружены.

Основные антитела, на которые в настоящее время проверяются, — это AChR и MuSK. Новейшее антитело, вызывающее MG, — это LRP4, которое теперь также можно проверить с помощью простого анализа крови. Кроме того, более чувствительный тип анализа крови, называемый клеточным анализом, становится все более коммерчески доступным. Этот новый тест может быть способен обнаруживать антитела к AChR у пациентов, которые ранее считались серонегативными. В исследовании 2022 года, опубликованном в журнале Journal of Neuroimmunology, 18.2% серонегативных пациентов дали положительный результат на антитела к AChR с помощью клеточного анализа.

Что касается серонегативного МГ, то сейчас ведутся клинические исследования, чтобы определить, могут ли симптомы серонегативного МГ быть вызваны антителами к другим белкам, таким как агрин, антитела к которым еще не определены, или можно ли использовать другие биомаркеры для тестирования. Если это так, можно разработать более надежный анализ крови, который поможет в диагностике. Если вы заинтересованы в участии в клиническом исследовании, посетите наш страница исследования. 

Каковы симптомы серонегативной миастении?

Симптомы серонегативной МГ проявляются аналогично симптомам антителоположительной МГ. Это означает, что она может быть как глазной, так и генерализованной, с различными симптомами от легких до тяжелых. МГ поражает произвольные мышцы тела. Симптомы различаются у разных людей, и эти симптомы могут появляться и исчезать в зависимости от уровня мышечной усталости. Симптомы МГ называются утомляемыми, потому что слабость усиливается при повторяющейся активности.

Общие симптомы включают в себя:

  • птоз (опущение одного или обоих век)
  • размытое или двойное зрение
  • слабость мышц лица, из-за которой лицо может выглядеть как маска, а улыбка может напоминать оскал
  • трудности с речью
  • трудности с жеванием и глотанием
  • затрудненное дыхание
  • слабость шеи и конечностей

Ряд факторов может ухудшить симптомы МГ. Они включают:

  • Инфекции любого вида
  • Экстремальная жара, холод или влажность
  • Плохой сон
  • Повышенный уровень активности
  • Повторяющаяся деятельность
  • менструация
  • Физический или эмоциональный стресс
  • Дисфункция щитовидной железы
  • Низкий уровень калия
  • Некоторые лекарства (см. Осторожные препараты для пациентов с МГ)
  • Пропущенная доза(ы) лекарств от МГ

Как диагностируется серонегативная миастения?

Диагностика серонегативной миастении может быть сложной. Ваш врач может подумать, что у вас миастения, но без антител к AChR, MuSK или LRP4 ему придется исключить другие возможные диагнозы. Важно пройти тестирование на все доступные антитела к MG, поскольку некоторые методы лечения являются специфическими для антител. Анализы на основе клеток для антител к MG становятся все более доступными и более чувствительными.

Инсульт, МС (рассеянный склероз), LEMS (миастенический синдром Ламберта-Итона), CMS (врожденные миастенические синдромы) и ALS (боковой амиотрофический склероз) — вот некоторые из заболеваний с симптомами, которые могут имитировать МГ. Перед постановкой диагноза серонегативной МГ важно пройти обследование на другие возможные заболевания, чтобы исключить их. Это может включать дополнительные лабораторные исследования, МРТ головного и спинного мозга, люмбальную пункцию, биопсию мышц и другие тесты.

Ваш врач может оценить ваши симптомы разными способами, в том числе:

  • Тщательный анализ истории болезни пациента
    • Описание пациентом своей истории болезни и симптомов своими словами
    • Записи из медицинских карт, результаты лабораторных исследований, визуализационные исследования и другие материалы предыдущих медицинских обследований
  • Физические и неврологические обследования для оценки клинических признаков. МГ обычно проявляется утомляемой слабостью, которая усиливается при использовании мышц и улучшается в состоянии покоя, и имеет изменчивую природу.e
    • Тесты на взгляд вверх и в стороны для оценки птоза и двоения в глазах
    • Тесты на силу конечностей с сопротивлением — например, ваш врач может попросить вас попытаться поднять ногу от бедра, одновременно надавливая на ваше колено.
    • Повторное тестирование мышц для оценки быстрой мышечной усталости, например, силовое тестирование, проводимое 3–4 раза, или повторное тестирование из положения сидя в положении стоя
    • Сгибание и разгибание шеи с преодолением сопротивления
    • Сила языка
    • Прослушивание вашей речи для оценки назальности и невнятности
  • Электродиагностическое тестирование. Специализированное тестирование часто можно получить только через крупные медицинские центры и академические исследовательские больницы. Невролог со специализацией на нервно-мышечной системе может быть необходим для проведения этих более специализированных тестов
    • Два основных типа электродиагностического тестирования, используемых при диагностике МГ, — это повторная стимуляция нервов (RNS) и электромиография отдельных волокон (SFEMG). Ваш врач может выполнить один или оба этих теста
    • Повторная стимуляция нервов (RNS): Ваш врач будет стимулировать некоторые из ваших нервов с помощью электрода. Реакция должна быть одинаковой при каждой стимуляции, но при MG каждая последующая стимуляция вызывает меньшую реакцию нерва. Обычно сначала проводится RNS. Если она показывает картину, соответствующую MG, дальнейшее тестирование может не потребоваться
    • Одноволоконная ЭМГ (SFEMG): Ваш врач введет очень тонкую иглу в мышечную ткань, чтобы стимулировать одну ветвь двигательного нерва электрическим током. Воздействие на этот нерв должно привести к каскаду мышечной активации. У пациентов с миастенией мышечная реакция будет замедленной
      • SFEMG — более сложный тест, чем RNS, и часто доступен только в крупных медицинских центрах и академических исследовательских больницах. Точные результаты зависят от многих факторов, включая:
        • Используемое оборудование
        • Навыки и опыт лица, проводящего тест
        • Температура в помещении и тела пациента
        • Выбор тестируемых мышц и их клиническая слабость на момент тестирования
        • Тестирование более чем одной мышцы
        • Были ли изъяты определенные лекарства
        • Лечение, которое принимает пациент и которое может повлиять на симптомы миастении, включая иммунодепрессанты
    • При проведении всех электродиагностических исследований важно проконсультироваться с врачом, чтобы узнать, нужно ли принимать какие-либо лекарства перед тестированием.
    • Обычно прием Местинона (пиридостигмина бромида) задерживают на 24–72 часа, если позволяет состояние пациента и по рекомендации врача.
    • Иногда рекомендуется также воздержаться от кофеина (включая кофе, чай, газировку и шоколад), поскольку кофеин может влиять на нервно-мышечное соединение, действуя как ингибитор ацетилхолинэстеразы (аналогично Местинону).
    • Температура кожи на участке, где проводится тестирование, должна быть близка к 35°C (95°F). Тестирование в теплом помещении или с использованием тепловой лампы может помочь получить точные результаты.
    • Важно выбрать мышцу, которая клинически слаба на момент тестирования.
    • Иногда все электродиагностические тесты могут быть отрицательными, и у пациента может по-прежнему наблюдаться серонегативная миастения.
  • Тест с пакетом льда
    • Тест со льдом на миастению гравис — это простой и недорогой тест у постели больного, если у него птоз. Этот тест включает измерение раскрытия века, помещение пакета со льдом на глаз на 2–5 минут, а затем повторное измерение раскрытия века
    • Тест со льдом считается положительным, если наблюдается уменьшение птоза на 2 мм и более.
    • Тест с пакетом со льдом имеет такую ​​же диагностическую точность для глазной миастении гравис (ОМГ), как и тест с СМЭМГ у пациентов с птозом.
  • Тест с эдрофонием (Тенсилоном). Этот тест, когда-то распространенный, сейчас используется редко из-за риска серьезных и, возможно, опасных для жизни побочных эффектов. При его проведении пациенту внутривенно вводят ингибитор холинэстеразы короткого действия и оценивают реакцию. Поскольку он несет в себе значительный риск, этот тест должен проводиться в хорошо контролируемой медицинской среде с доступными средствами экстренного реагирования
  • Для оценки функции дыхания и помощи в диагностике может быть назначено исследование функции легких (PFT).
    • PFT обычно включает в себя дыхание в устройство для оценки функции легких, емкости и силы дыхательных мышц.
    • Важно учитывать MIP (максимальное давление вдоха) и MEP (максимальное давление выдоха), чтобы адекватно оценить силу мышц, используемых для дыхания.
  • КТ грудной клетки обычно проводится для поиска тимомы. Тимомы менее распространены у серонегативных пациентов, но могут присутствовать
  • Может быть назначена пробная терапия препаратами, обычно используемыми для лечения миастении.
    • Местинон (пиридостигмина бромид), ингибитор ацетилхолинэстеразы, является наиболее часто испытываемым препаратом, но не все пациенты с МГ реагируют на Местинон.
    • Иногда может также использоваться пробное применение других лекарств, таких как кортикостероиды (например, преднизон и т. д.) или внутривенный иммуноглобулин (IVIg).
    • Во время пробного приема лекарств очень важно вести дневник симптомов, чтобы помочь в диагностике. Дневник симптомов должен включать
      • Симптомы, которые испытывает пациент
      • Время приема дозы(й) лекарства
      • Какие симптомы, если таковые имеются, облегчаются лекарством?
      • Как скоро наступает улучшение симптомов после приема дозы лекарства
      • Как быстро симптомы возвращаются
      • Любые другие факторы, которые улучшают или ухудшают ваши симптомы

Результаты некоторых из этих тестов могут быть отрицательными или неопределенными, даже для человека, у которого наблюдаются симптомы МГ. Врач, умеющий распознавать и отличать МГ от других состояний, важен для постановки правильного диагноза. 

Какие методы лечения доступны для серонегативной миастении?

Пациенты с серонегативным MG часто испытывают трудности с получением лечения. Даже если они это делают, они могут не получить адекватного лечения, чтобы максимально контролировать симптомы. Поскольку SNMG сложнее диагностировать, задержки в диагностике могут привести к задержке в получении эффективного лечения. Чем раньше начнется лечение MG, тем больше шансов на улучшение.

Большинство новых методов лечения, предназначенных специально для МГ, представленных на рынке сегодня, одобрены FDA только для пациентов с положительными антителами AChR. Они включают:

  • Солирис
  • Ультомирис
  • Вывгарт
  • Зилукоплан

Некоторым пациентам с SNMG удалось получить одобрение на применение этих новых препаратов не по назначению благодаря специальному одобрению их страховых компаний.


Хотя эти новые методы лечения обычно доступны только для пациентов с МГ с положительным AChR, для серонегативных пациентов все еще есть много вариантов. Они включают:

  • пиридостигмина
  • Кортикостероиды (например, преднизолон и т. д.)
  • Внутривенный иммуноглобулин (IVIg) или подкожный иммуноглобулин (SCIg)
  • Плазмаферез (ПЛЕКС)
  • Иммунодепрессантная терапия
    • Селлсепт
    • Imuran
    • Метотрексат
    • Такролимус
    • Ритуксимаб
    • Другое
  • Тимэктомия
    • Хотя ранее тимэктомия рекомендовалась только серопозитивным пациентам, согласно последнему изданию Международного консенсуса по лечению миастении гравис, тимэктомия может рассматриваться для серонегативных пациентов с МГ, как с признаками аномалии вилочковой железы, выявленными при сканировании, так и без них. 

Как я могу помочь своему врачу помочь мне? 

Хорошие отношения между врачом и пациентом являются ключом к хорошим результатам. Вы можете помочь своему врачу получить более полную картину того, что вы испытываете, принеся с собой:

  • Краткое изложение вашей истории болезни, симптомов, факторов, которые их улучшают или ухудшают, и того, как это влияет на вашу повседневную жизнь.
  • Список ваших вопросов и опасений
  • Распечатки результатов предыдущих тестов
  • Компакт-диски с ранее выполненными исследованиями визуализации
  • Фотографии или видео, на которых вы демонстрируете симптомы
  • Друг или член семьи, который может рассказать врачу о своих наблюдениях

Во время вашего приема:

  • Делайте заметки, чтобы запомнить, что сказал врач.
  • Некоторые люди, с разрешения врача, делают аудиозапись своего приема.
  • Не бойтесь отстаивать свои интересы
  • Помните, что вы и ваш врач — равноправные партнеры в команде.

Еще несколько советов от серонегативного пациента, который проделал долгий путь и многое испытал на пути к диагностике и правильному лечению:

  • Никогда не сдавайся!
  • Убедитесь, что вы прошли все исследования: AChR, MuSK, LRP4, повторную стимуляцию нервов (RNS), электромиографию отдельных волокон (SFEMG) и КТ грудной клетки (и это лишь некоторые из них), а также что вы получили и сохранили все результаты.
  • Если позволяет ваше состояние, сделайте анализ крови и электродиагностическое тестирование до начала приема иммунодепрессантов или лечения, изменяющего течение болезни. Эти методы лечения могут потенциально изменить антитела в вашей крови и повлиять на результаты тестов
  • Обсудите тестирование на другие состояния и редкие заболевания со своим врачом. Многие редкие заболевания имеют схожие симптомы, но разные методы лечения. Другие состояния и редкие заболевания (включая LEMS и CMS) можно диагностировать с помощью дополнительных лабораторных тестов, генетического тестирования, визуализации, такой как МРТ головного и спинного мозга, люмбальной пункции и т. д.
  • Будьте открыты для других возможностей, чтобы попытаться докопаться до сути проблемы, какой бы она ни была.
  • Помните, что не следует требовать постановки конкретного диагноза, а необходимо работать вместе с вашим лечащим врачом.
  • Помните, что у вас может быть более одного заболевания, что усложняет диагностику.
  • Если вы чувствуете, что не общаетесь с одним поставщиком услуг, получение второго мнения может оказаться полезным.
  • Будьте открыты к новому врачу. Приходите на прием, подготовившись к списку вопросов и опасений. Свежий взгляд поможет вам поставить диагноз
  • Поскольку симптомы МГ изменчивы, четко документируйте свои симптомы и включайте усугубляющие и облегчающие факторы. Использование письменного дневника, а также фотографий и видео может быть полезным
  •  

Взгляд из первых рук на серонегативного пациента с МГ

Какие первые симптомы вы заметили и когда вы их впервые заметили?

Первые симптомы, которые я заметил, не сильно отличались от первых симптомов, которые испытывают серопозитивные люди. Серонегативная МГ обычно имеет те же общие симптомы, что и серопозитивная МГ, и имеет схожую реакцию на лечение. Мне поставили диагноз в 2015–2016 годах и подтвердили его в 2017 году. Оглядываясь назад, я могу сказать, что у меня были симптомы по крайней мере 10 лет назад. Я думал, что они не связаны, и поскольку симптомы МГ колеблются, было очень трудно связать их вместе, пока симптомы не стали намного хуже. Мои симптомы включали:

  1. Глаза: у меня периодически опускались глаза, изменения зрения, которые прогрессировали от нечеткого зрения до наложения и затем двоения, а также ненормальные движения глаз. Когда я пытался читать, я заметил, что закрываю один глаз, чтобы устранить двоение, но я понятия не имел, почему.
  2. Одышка: До 2015 года я регулярно занималась спортом на хорошем аэробном уровне. Постепенно это изменилось. Я могла заниматься все меньше и меньше, пока одышка не сделала занятия вообще невозможными. Как многолетняя медсестра-кардиолог, я не видела в этом никакого смысла. Базовые легочные и сердечные тесты были в норме. Я начинала рыдать при очень небольшой активности. Иногда мои легочные пациенты говорили мне, что мне нужна легочная реабилитация больше, чем они думали, когда замечали мою одышку. Бывали случаи, когда ночью мое дыхание становилось настолько поверхностным, что мой муж даже не чувствовал, как поднимается и опускается моя грудь.
  3. Активность: Мой уровень активности постепенно снижался, пока я не исключил все виды деятельности, кроме работы. Я не мог выносить большую активность, и усталость после этого была изнурительной. Мне приходилось прислоняться к стенке душа во время принятия душа и ложиться после него. Добираться на работу вовремя стало чрезвычайно сложно. Сидеть по 30 минут за раз было сложно из-за усталости/слабости мышц кора. Во время работы я подпирал себя подушками, когда находился за своим столом. В конце концов, я больше не мог подниматься по лестнице на работе, а мои ноги были похожи на желе, когда я спускался по лестнице. Иногда мои ноги отказывались работать, например, когда я пытался ездить на велосипеде. Если я отдыхал несколько минут, я мог проехать еще несколько минут, но периоды отдыха так и не «исправили» мою способность быть активным. Действия, требующие использования рук, также были сложными. Я мог держать что-то близко к своему телу, но любое действие с поднятыми или разведенными в стороны руками было намного сложнее. Это влияло на мой уход за собой, вождение и т. д. Я раньше говорил, что мое тело было как будто заключено в бетон и зарыто в песок. Единственное облегчение было в том, чтобы лечь и поддержать голову, шею и руки. Пролежав несколько часов, я мог бодрствовать в течение 15–30 минут, а затем все симптомы возобновлялись.
  4. Речь, жевание и глотание: Сначала я заметил, что легко задыхаюсь от определенных продуктов, а некоторые продукты было трудно жевать. Я научился избегать проблемных продуктов и выпивал 4-6 стаканов жидкости с каждым приемом пищи, чтобы заставить пищу пройти, по сути, «слепое глотание», что небезопасно. Когда я был слабее, говорил больше или к вечеру говорить становилось труднее. Охриплость и невнятная речь были обычным явлением. 

Полезные ссылки и ресурсы

Общайтесь с другими

Понимание и управление MG

Дополнительная информация от MGFA

Ресурсы MG и экстренная информация для медицинских работников

Референсы

В разделе ссылок представлена ​​подробная информация из академических источников по темам, обсуждаемым в Центре ресурсов по серонегативным МГ.

Аутоантитела в SNMG

Профиль аутоантител у пациентов с миастенией гравис в рефрактерной фазе» Велциста и др., Muscle & Nerve, май 2022 г., том 65, выпуск 5: страницы 607–611; doi:10.1002/mus.27521.

В этом исследовании пациенты с рефрактерной МГ с большей вероятностью, чем пациенты с нерефрактерной МГ, были DSN; и пациенты с рефрактерной DSNMG имели худшие классы MGFA в их последнем посещении по сравнению с анти-AChR-положительными рефрактерными пациентами. Пациенты с рефрактерной DSNMG могут представлять собой отдельную группу, которая требует более индивидуальных и целенаправленных подходов к лечению.

Клиническая характеристика пациентов с двойной серонегативной миастенией и антителами к кортактинуКортес-Висенте и др., JAMA Neurology, 2016, том 73, выпуск 9: страницы 1099–1104; doi:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

В этом исследовании пациенты с антителами к кортактину и dSNMG имели глазной или легкий генерализованный фенотип MG. Включение обнаружения антител к кортактину в рутинную диагностику dSNMG может быть полезным при глазной MG.

Клиническая необходимость в кластерном анализе на основе клеток AChR для тестирования серонегативных MG» Маси и др., Журнал нейроиммунологии, июнь 2022 г., том 367: 577850; doi:10.1016/j.jneuroim.2022.577850.

Приемлемость для испытаний при миастении гравис (МГ) по-прежнему во многом зависит от положительного серостатус аутоантител. Это существенно препятствует серонегативным пациентам МГ (СНМГ) получать потенциально полезные новые методы лечения. У части пациентов СНМГ аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам (AChR) можно обнаружить с помощью кластерного анализа на основе клеток AChR (CBA). Из 99 пациентов СНМГ из двух академических центров США 18 (18.2%) дали положительный результат с помощью этого анализа. Положительный результат по аутоантителам был дополнительно подтвержден у 17/18 пациентов. В дополнительном эксперименте циркулирующие AChR-специфические В-клетки были идентифицированы у пациента СНМГ с положительным CBA. Эти результаты подтверждают клиническую необходимость кластерного анализа на AChR CBA при оценке пациентов СНМГ.

Диагностика SNMG

Реестр клиники миастении гравис Дьюка I. Описание и демографические данные«Сандерс и др., Мышцы и нервы, февраль 2021 г., том 63, выпуск 2: страницы 209–216; doi:10.1002/mus.27120.

Птоз века или диплопия являются первыми симптомами, отмеченными большинством пациентов с МГ, и это имело место почти у двух третей пациентов когорты. МГ была диагностирована или заподозрена первым клиницистом только у половины пациентов когорты. Первоначальный диагноз, поставленный для объяснения симптомов МГ, является отражением не только природы симптомов, но и предвзятости наблюдателя. Таким образом, сосудистое заболевание чаще подозревалось у мужчин, у которых МГ часто развивается в возрасте, когда цереброваскулярные заболевания являются распространенными. Психосоматическое заболевание чаще подозревалось у женщин; это долгое время было правдой, как показывает наблюдение Остерхейса, что среди его пациентов с МГ 8% женщин и ни один мужчина не были направлены в психиатрическую клинику до постановки диагноза.

  Реестр клиники миастении Дьюка II. Анализ результатов«Сандерс и др., Мышцы и нервы, апрель 2021 г., том 67, выпуск 4: страницы 291–296; doi:10.1002/mus.27794.

Диагноз аутоиммунной МГ устанавливался на основании следующих критериев: 1. Присутствовали антитела к ацетилхолиновым рецепторам (AChR-Abs) или антитела к мышечной тирозинкиназе (MuSK); или 2. Пациенты были нормальными при рождении, но позже у них развилась утомляемая слабость; и 3. Аномальная нервно-мышечная передача (НМТ) была продемонстрирована в виде снижающейся реакции на повторяющуюся стимуляцию нервов, повышенного дрожания при одноволоконной ЭМГ (SFEMG) или улучшения после введения ингибитора ацетилхолинэстеразы: пиридостигмина, неостигмина или эдрофония; и 4. У пациентов без антител к AChR или MuSK наблюдалось однозначное и устойчивое улучшение после иммуномодулирующего или иммуносупрессивного (ИС) лечения.

Среди 367 пациентов когорты 72% достигли ТГ [цели лечения] (медианное время менее 2 лет). Большая доля пациентов с AChR-Abs и тимэктомией достигли ТГ, и они сделали это раньше, чем пациенты без этих антител или тимэктомии.

Тест с пакетом льда

Сравнение диагностической точности теста со льдом и одноволоконной ЭМГ у пациентов, направленных на миастенический птоз«Джанноккаро и др., неврология, сентябрь 2020 г., том 95, выпуск 13: e1800-e1806; doi:10.1212/WNL.0000000000010619.

ИПТ и СЭМГ имеют одинаковую диагностическую точность у пациентов с ОМ, имеющих птоз.

Тест с пакетом льда — полезный тест у постели больного для диагностики миастении.«Чео и др., QJM: Международный журнал медицины, май 2019 г., том 112, выпуск 5: страницы 381–382; doi:10.1093/qjmed/hcy284.

Тест с пакетом льда, основанный на клинических наблюдениях, показал, что холод улучшает симптомы миастении, тогда как тепло ухудшает их. Нервно-мышечная передача улучшается при более низкой температуре. Эти наблюдения были опубликованы Симпсоном и Гуттманом в прошлом. Точный механизм этого до сих пор не определен. Постулируемые теории включают в себя усиленное высвобождение ацетилхолина холодом, ингибирование активности ацетилхолинэстеразы и/или улучшение сенсибилизации ацетилхолиновых рецепторов.

Тест с пакетом льда можно провести, выполнив базовое измерение века. Затем пакет со льдом прикладывают на 2–5 минут, а затем снова измеряют веко. Если улучшение составляет 2 мм или более, тест считается положительным. Тест считается чувствительным и специфичным для миастении гравис, при этом он не оказывает влияния на птоз, вызванный другими причинами. Сообщаемая чувствительность составляет до 80%. В заключение, тест с пакетом льда является очень полезным тестом у постели больного при подозрении на миастению гравис, поскольку он безопасен, дешев и прост в выполнении.

RNS и SFEMG

Рекомендации по проведению ЭМГ с использованием отдельных волокон» Сандерс и др., Клиническая нейрофизиология, август 2019 г., том 130, выпуск 8: страницы 1417–1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

У пациентов с МГ, у которых наступает улучшение после иммунотерапии, джиттер обычно продолжает снижаться до нормы, пока продолжается адекватная иммунотерапия; отклонение от этой модели предполагает, что лечение может быть неадекватным. В исключительных случаях все параметры джиттера улучшаются во время клинической ремиссии (Emeryk et al., 1985, Sanders and Howard, 1986, Kostera-Pruszczyk et al., 2002) …

Другим фактором, который следует учитывать, являются конкретные мышцы и количество мышц, в которых проводилось тестирование на дрожание. В большинстве исследований сообщаются результаты тестирования на дрожание в одной или двух мышцах у всех пациентов, хотя ни одна мышца или комбинация мышц не имеет большей вероятности быть ненормальной у всех пациентов с МГ.

Ни одна мышца не является более аномальной или более вероятной аномальной у каждого пациента с МГ. У пациентов с легким заболеванием или слабостью только нескольких мышц особенно важно проверить симптоматическую мышцу.

Практические параметры для оценки RNS и одиночного волокна ЭМГ у взрослых с подозрением на МГ«Тан и др., Американская ассоциация нейромышечного и электродиагностического тестирования, подтвердили в октябре 2015 г. (PDF)

Температура кожи в месте записи должна поддерживаться как можно ближе к 35°C.

Важно контролировать температуру конечностей, поскольку проводимость сенсорных и двигательных нервов зависит от температуры.

В 1974 году Боренштейн и Десмедт исследовали влияние температуры на 30 пациентов с МГ. Они привели в пример пациента с 11%-ным ухудшением приводящей мышцы большого пальца с использованием 3 Гц RNS при 31°C. Ухудшение увеличилось до 44% при 36°C. Когда они проводили RNS ADQ при 31°C, наблюдалось 10%-ное ухудшение амплитуды. Ухудшение увеличилось до 64%-ного ухудшения при нагревании до 36°C. Противоположный эффект наблюдался при охлаждении. При 34.2°C RNS лицевого нерва продемонстрировала ухудшение на 25%. Оно уменьшилось до нормальных пределов (4%) при охлаждении на 5°C до 29.2°C. В 1975 году Боренштейн и Десмедт исследовали влияние локального охлаждения при МГ на RNS. Они обнаружили, что снижение внутримышечной температуры с 35°C до 28°C увеличило размер CMAP ADQ, силу подергивания и силу тетании при 10 и 20 Гц. Они предположили, что ложноотрицательные результаты при тестировании RNS MG могут быть связаны с недостаточным прогревом мышц.

В 1977 году Рикер и коллеги также исследовали эффект локального охлаждения у 28 пациентов с МГ. Было обнаружено, что амплитуда двигательного потенциала действия adductor pollicis увеличивалась при более низких внутримышечных температурах. Локтевой нерв стимулировали с частотой 3 Гц в течение 2 с, затем 50 Гц в течение 1.5 с. При легком охлаждении наблюдалось увеличение тетанической силы. При сильном внутримышечном охлаждении до 18°C–22°C тетаническая сила была ниже.

ЭМГ одиночных волокон: обзор» Селван, Вирджиния, Анналы Индийской академии неврологии, январь-март 2011 г., том 14, выпуск 1: страницы 64–67; doi:10.4103/0972-2327.78058.

Ни одна мышца не является более аномальной или более вероятной аномальной у каждого пациента с МГ. У пациентов с легким заболеванием или слабостью только нескольких мышц особенно важно проверить симптоматическую мышцу.

Кофеин и ингибиторы холинэстеразы могут повлиять на результаты тестирования

Кофеин ингибирует ацетилхолинэстеразу, но не бутирилхолинэстеразу» Pohanka M, Dobes P, Международный журнал молекулярных наук, май 2013 г., том 14, выпуск 5: страницы 9873–9882; doi:10.3390/ijms14059873.

Кофеин — это легкодоступный препарат, который известен уже давно и во многих культурах. Несмотря на большую работу по выявлению действия кофеина на организм, некоторые пути остаются нераскрытыми. В настоящей работе мы доказали, что кофеин может действовать как неконкурентный ингибитор АХЭ в организме.

Влияние ингибиторов холинэстеразы на SFEMG при миастении гравис» Мэсси и др., Muscle & Nerve, февраль 1989 г., том 12, выпуск 2: страницы 154–155; doi:10.1002/mus.880120211.

Мы сообщаем о четырех пациентах с миастенией гравис (МГ), у которых измерения дрожания при электромиографии отдельных волокон (ЭМГ) были нормальными в некоторых мышцах, когда они принимали пиридостигмин, и стали аномальными через 2–14 дней после отмены препарата. Когда аномалия нервно-мышечной передачи при МГ незначительна, ингибиторы холинэстеразы могут маскировать результаты повышенного дрожания при ЭМГ.

Ингибирование ацетилхолинэстеразы кофеином, анабазином, метилпирролидином и их производными«Карадшех и др., Toxicology Letters, март 1991 г., том 55, выпуск 3: страницы 335–342; doi:10.1016/0378-4274(91)90015-x.

Иммунотерапия может повлиять на результаты тестирования

Рекомендации по проведению ЭМГ с использованием отдельных волокон» Сандерс и др., Клиническая нейрофизиология, август 2019 г., том 130, выпуск 8: страницы 1417–1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Все эти параметры улучшились у пациентов, у которых наблюдалось значительное улучшение силы после лечения преднизоном или плазмаферезом, а изменения в джиттере были менее выражены у пациентов, у которых наблюдался лишь незначительный ответ на лечение. Была выявлена ​​сильная корреляция между общим клиническим изменением и изменением не менее чем на 10% среднего джиттера в любой мышце. 


В ретроспективном исследовании пациентов, получавших лечение циклоспорином, MCD снизился более чем на 10% от значения до лечения у всех пациентов. Джиттер измерялся в нескольких терапевтических испытаниях при MG. В пилотном испытании микофенолата мофетила (MMF) средний MCD был значительно ниже у пациентов, получавших MMF, по сравнению с теми, кто получал плацебо. В другом испытании MMF наблюдалась значительная корреляция между изменением всех параметров джиттера и изменением показателей клинических результатов.


Серийные исследования дрожания у пациента с рефрактерной МГ, получавшего экулизумаб в проспективном исследовании, продемонстрировали нормализацию ранее выраженно аномального дрожания, что сопровождалось выраженным улучшением клинических исходов.

Тимома и тимэктомия в SNMG

Диагностика миастении гравис” Берд, С., UpToDate, август 2022 г.

Тимомы и другие тимические массы — Для серонегативных и большинства серопозитивных пациентов с МГ мы рекомендуем КТ или МРТ грудной клетки для определения анатомии переднего средостения и оценки тимомы. Терапевтическая тимэктомия показана пациентам с МГ и тимомой, а также отдельным (нетимоматозным) пациентам с серопозитивной или серонегативной МГ (алгоритм 2). Пациентам с МГ, положительной по тирозинкиназе мышц (MuSK), обычно не требуется визуализация грудной клетки, поскольку аномалии тимуса и тимомы не связаны с MuSK-положительной МГ, и тимэктомия не показала себя эффективной в этой группе. (См. «Роль тимэктомии у пациентов с миастенией гравис»).

Новый метод лечения SNMG

Экулизумаб в лечении серонегативной рефрактерной генерализованной миастении гравис.” Сингх и др., Неврология, апрель 2020 г., том 94, (15 Приложение) 1691.

Этот небольшой анализ предоставил предварительные доказательства эффективности Экулизумаба в лечении рефрактерной генерализованной МГ.