Eksplozja opcji leczenia zmienia krajobraz MG

przez Sonyę Collins

Miastenia gravis (MG) Nicole Sodder osiągnęła najgorszy poziom dwa lata temu, po urodzeniu jej drugiego dziecka.

„Właśnie wtedy wszystko zaczęło się walić” – mówi Sodders, 35-letni epidemiolog mieszkający w Tallahassee na Florydzie.

Ciąża wywołała objawy MG. Jej podwójne widzenie, które już ustąpiło, powróciło. Cierpiała na silne poranne mdłości. Jedynym lekarstwem było zjedzenie czegoś rano, ale była zbyt słaba, by żuć lub połknąć. Prawie za każdym razem się dusiła.

Po porodzie Sodders sytuacja tylko się pogorszyła.

Kilka dni po porodzie Sodders miała tak osłabioną szyję, że nie mogła utrzymać głowy. Zaczęła też upadać. W końcu upadła, próbując wejść po schodach w domu, a mąż musiał zaciągnąć ją do łóżka. „Wtedy po raz pierwszy pomyślałam: »O mój Boże! Nie chcę od tego umrzeć«”.

Plazmafereza uratowała Sodders z tego kryzysu. Przez trzy miesiące nie odczuwała żadnych objawów. „Zapomniałam, jak to jest normalnie” – powiedziała. „Kiedy poczułam smak tego, wiedziałam, że nie mogę zaakceptować niczego gorszego”.

„Normalność” staje się celem i opcją dla coraz większej liczby osób żyjących z MG. Wraz z rewolucją w leczeniu, która zmienia krajobraz, pacjenci mają więcej możliwości – i więcej nadziei – niż kiedykolwiek wcześniej.

Istnieje więcej niż kiedykolwiek opcji leczenia, które pomagają pacjentom dążyć do osiągnięcia życia praktycznie bezobjawowego. Te nowe leki, wszystkie zatwierdzone w ciągu ostatniej dekady, to nie tylko różne marki tego samego rodzaju leku. Nowa generacja terapii MG zapoczątkowała zupełnie nowe sposoby leczenia tej choroby.

Jeśli jedno podejście nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, rozsądnie jest spróbować innego i mieć nadzieję na coś lepszego.

„Dzięki drastycznemu wzrostowi liczby nowych opcji terapeutycznych dostępnych dla pacjentów z miastenią, minimalizacja objawów – co oznacza, że ​​objawy ustępują lub są tak minimalne, że nie mają większego znaczenia dla życia pacjenta – jest dziś łatwiejsza do osiągnięcia niż kiedykolwiek wcześniej” – mówi dr n. med. Jeffrey Rosenfeld, neurolog leczący pacjentów z miastenią w Loma Linda University Health w Loma Linda w Kalifornii.

Nowe leki, nowe mechanizmy

Od 2017 r. FDA zatwierdziła osiem nowych leków na MG — jest to imponująca liczba, biorąc pod uwagę, że ostatni nowy lek na MG został zatwierdzony w 1955 r.

„Liczba nowych metod leczenia, które stały się dostępne w ciągu zaledwie kilku ostatnich lat, utwierdza mnie w przekonaniu, że przyszłe terapie prawdopodobnie zapewnią jeszcze większą ulgę i będą miały mniej skutków ubocznych” – mówi Kathi Timothy, specjalistka ds. zaangażowania społecznego i orędownictwa MGFA, która zmaga się z MG od 2018 roku.

Ale, jak mówi Rosenfeld, powodem do ekscytacji jest nie tylko liczba nowych metod leczenia. „Chodzi o to, że te leki wprowadziły zupełnie nowe mechanizmy leczenia tej choroby”.

Każdy mechanizm leczenia atakuje przyczynę objawów MG w inny sposób, co oznacza więcej szans na znalezienie przez pacjentów leczenia, które im odpowiada.

Siedem leków zatwierdzonych w ciągu ostatniej dekady działa albo na dopełniacz C5 (ekulizumab, ravulizumab i zilucoplan), albo na receptory Fc u noworodków, czyli FcRn (efgartigimod, rozanoliksizumab i nipokalimab). Najnowszy zatwierdzony lek, inebilizumab, to przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko CD19, którego celem jest eliminacja limfocytów B.

Sodders najpierw wypróbowała terapię FcRn, rozanoliksizumab (Rystiggo), ale efekty ustępowały po trzech tygodniach od każdej dawki, zamiast oczekiwanych sześciu do ośmiu. Po uzyskaniu zgody ubezpieczyciela mogła następnie wypróbować inhibitor C5. Ta terapia, zilucoplan (Zilbrysq), zatwierdzona przez FDA w 2023 roku, ostatecznie przywróciła objawy Sodders do remisji. Jak mówi, po rozpoczęciu leczenia „w ciągu trzech dni stałam się nową osobą”.

Sodders liczy na to, że będzie dalej żyła jako nowa osoba. „Czuję, że mogę wszystko. Planujemy rejs Disneya po tym, jak mój syn skończy przedszkole w maju. Wróciłam do Pelotona. Utrzymuję formę, która nie ogranicza się tylko do przetrwania”.

Solidny proces badawczy

Oprócz leków działających na receptory C5 i FcRn dopełniacza, leki będące w fazie badań ingerują w inne czynniki choroby. Jeden z leków eksperymentalnych, nad którym obecnie trwają prace, „resetuje układ odpornościowy, aby rozpoznawał samego siebie”, mówi dr James F. Howard Jr., profesor neurologii w UNC School of Medicine w Chapel Hill w Karolinie Północnej. „Choroba autoimmunologiczna to niezdolność organizmu do rozpoznania samego siebie, więc atakuje go, podobnie jak mógłby zaatakować narząd po przeszczepie”.

Eksperymentalny lek, obecnie nazywany TOL2, ma na celu naprawienie tolerancji układu odpornościowego na organizm, który zamieszkuje. Inną koncepcją leczenia w przygotowaniu jest terapia komórkami CAR T. To podejście, po raz pierwszy zastosowane w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej z komórek B, polega na zmodyfikowaniu komórek odpornościowych pacjenta (komórek T) w celu rozpoznawania i atakowania szkodliwych antygenów. W przypadku MG, terapia komórkami CAR T miałaby pomóc organizmowi w zwalczaniu przeciwciał powodujących MG, takich jak przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny (AChR), MuSK, LRP4 i potencjalnie inne nieznane przeciwciała.

„Ilość badań prowadzonych obecnie w obszarze MG daje ogromną nadzieję” – mówi Timothy. „Sama myśl o 15. Międzynarodowej Konferencji MGFA, która odbyła się zeszłej wiosny, napawa mnie optymizmem. Prawie 700 błyskotliwych umysłów zjednoczyło się, mając wspólny cel, jakim jest zmiana życia osób żyjących z MG”.

Opcje poza etykietą

Leki zatwierdzone do leczenia innych chorób, takie jak lek przeciwnowotworowy rytuksymab, który jest zatwierdzony do leczenia kilku innych chorób autoimmunologicznych, mogą być również stosowane poza wskazaniami u osób z MG, które nie zareagowały na żadne inne leczenie. Rytuksymab w końcu przywrócił Stacy Davenport życie.

„IVIG nie było dla mnie. Brałam Mestinon, cyklosporynę, Imuran, Cellcept. Próbowałam wszystkiego, co kiedykolwiek mi podawano, i za każdym razem ponosiłam porażkę” – mówi 51-letnia pielęgniarka z Laurel w stanie Maryland.

Zamiast tego nauczyła się żyć z przewlekłym, wyniszczającym zmęczeniem i osłabieniem mięśni, przez co upuszczała narzędzia chirurgiczne na podłogę sali operacyjnej, gdzie pracowała jako pielęgniarka. „Musiałam sobie z tym radzić sama” – mówi. „Po prostu prowadziłam samochód z zamkniętym jednym okiem. Byłam naprawdę dobra w minimalizowaniu i udawaniu”. Ale rano po rozpoczęciu leczenia rytuksymabem „obudziłam się z płaczem. Myślałam, że coś jest nie tak. Ale to, co było nie tak, to to, że po raz pierwszy nie czułam się chora. Byłam chora tak długo, że poczucie normalności wcale nie wydawało mi się normalne”.

Teraz wróciła do życia w sposób, w jaki nie była w stanie, odkąd zdiagnozowano u niej MG w liceum. „Podróżuję. Pracuję na pełen etat. Wychodzę i robię różne rzeczy w weekendy. Robię wszystko sama, bez niczyjej pomocy. Jest dobrze”.

Historia Davenporta może dodać otuchy tym, którzy sądzą, że wypróbowali już wszystko i nic nie pomaga.

„To, że ich choroba nie jest dobrze kontrolowana, nie było niczym złym” – mówi Rosenfeld, klinicysta z Uniwersytetu Loma Linda. „Po prostu teraz możliwości są większe. Więc jeśli nie próbowałeś czegoś innego, teraz jest na to czas”.

Szybszy powrót do „normy”

Szybkość działania tej generacji terapii MG wyróżnia ją od poprzednich rozwiązań.

Zanim na rynku pojawiły się współczesne terapie celowane, lekarze pomagali pacjentom kontrolować objawy za pomocą immunosupresji.

„Te leki immunosupresyjne o szerokim spektrum działania potrzebują miesięcy, aby zacząć działać” – mówi Howard. „Możesz nie osiągnąć najlepszych efektów przez 18 do 36 miesięcy. Jeśli musisz przejść przez cykl i spróbować kolejnego, czekasz co najmniej kolejny rok, aby dać lekowi szansę. To strata czasu w czyimś życiu”.

Choć efekty działania leku mogą być widoczne dopiero po roku, ryzyko infekcji wywołanej przez leki immunosupresyjne wzrasta znacznie szybciej.

„Nowe terapie celowane działają bardzo szybko” – mówi Howard – „a ich profil działań niepożądanych jest bardzo wąski”.

Szybkie działanie nowych terapii celowanych dotyczy również młodszych pacjentów. Howard opowiada historię 13-letniej pacjentki, która przez trzy lata poruszała się na wózku inwalidzkim, ale tydzień po rozpoczęciu leczenia inhibitorem dopełniacza C5, jak mówi, „podskakiwała na korytarzu kliniki”.

Zmiana rozmowy

Nie ma leczenia MG, które byłoby skuteczne u wszystkich. Naukowcy wciąż poszukują biomarkerów, które wskazywałyby, przed rozpoczęciem leczenia pacjenta, który lek najprawdopodobniej mu pomoże. Większość nowszych leków na MG nie jest również zatwierdzona dla około jednej na dziesięć osób seronegatywnych.

„Wśród osób seronegatywnych nadal panuje zrozumiała ostrożność, ale zaczynam dostrzegać postęp również w tym obszarze. I tego właśnie się trzymam – nadziei, że wszyscy odczujemy ulgę” – mówi Timothy, który choruje na seronegatywną MG.

Rosenfeld mówi swoim pacjentom, że to słuszna nadzieja, której warto się trzymać. Ogromna liczba opcji i stale rosnąca liczba celów terapeutycznych leków, jak to opisuje, „zmieniły sposób prowadzenia rozmów”. Nawet osoby seronegatywne mogą spróbować terapii celowanych poza wskazaniami.

„Dziesięć lat temu rozmowa brzmiała: »Możemy przywrócić pewne aspekty twojego życia«. Teraz stawiam poprzeczkę moim pacjentom wysoko. Nie osiągniemy tego w 100% przypadków, ale moim celem jest pozbycie się objawów. Sprawienie, by życie było takie, jak dawniej”.

Sonya Collins jest niezależną autorką tekstów o tematyce zdrowotnej. Niniejszy artykuł powstał w oparciu o badania podstawowe, w tym wywiady i publicznie dostępne badania dotyczące MG..