Centrum Zasobów Seronegatywnej MG

Mogą Państwo mieć pytania dotyczące tego, czym jest seronegatywna miastenia gravis (MG), jak ją diagnozować i czym leczenie może się różnić od MG z obecnością przeciwciał. To centrum zasobów stanowi pomocny, kompleksowy przegląd dla pacjentów i opiekunów, a także udostępnia zasoby diagnostyczne i terapeutyczne dla pracowników służby zdrowia. Sekcja bibliografii zawiera szczegółowe informacje z źródeł akademickich na tematy omawiane w Centrum Zasobów Seronegatywnej MG. Będziemy nadal dodawać zasoby, artykuły, informacje i historie pacjentów, aby zapewnić bogaty zestaw materiałów. (Dziękujemy współautorom: Cheri Heitman-Higgason, Zachary'emu McCallumowi i Leslie Edwards za ich pracę nad tym zasobem).

Przejdź do sekcji:

Czym jest miastenia seronegatywna?

Większość osób z rozpoznaniem miastenii gravis (MG) ma we krwi przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny (AChR) lub kinazie tyrozynowej receptora mięśniowego (MuSK). Nawet jeśli Twoja krew nie zawiera tych przeciwciał, nadal możesz mieć MG, jeśli spełniasz określone kryteria diagnostyczne. Nazywa się to seronegatywną miastenią gravis (SNMG). Uważa się, że około 10% pacjentów z MG może być seronegatywnych. Rzeczywista liczba może być wyższa, ponieważ wielu seronegatywnych pacjentów z MG może pozostać niezdiagnozowanych.

U pacjentów, u których nie wykryto przeciwciał, rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, który obejmuje szczegółowy wywiad lekarski i badanie przeprowadzone przez wykwalifikowanego lekarza, wyniki badań elektrodiagnostycznych (które w niektórych przypadkach mogą być również ujemne) oraz odpowiedź na typowe metody leczenia MG, takie jak inhibitory cholinoesterazy. Seronegatywna MG jest słabo poznana, ale trwają intensywne badania i prace nad udoskonaleniem metod leczenia tej „rzadkiej z rzadkich” choroby. 

Co powoduje miastenię gravis seronegatywną?

Miastenia gravis jest wywoływana przez autoprzeciwciała wytwarzane przez układ odpornościowy, które atakują receptory między nerwami a mięśniami. Powoduje to zmniejszenie ilości sygnałów nerwowych docierających do mięśni, co prowadzi do ich osłabienia.

Proces ten nie różni się w przypadku seronegatywnej MG. Jednak w przypadku SNMG przeciwciała nie są wykrywalne za pomocą obecnie dostępnych testów lub występują inne, jeszcze nieodkryte przeciwciała.

Głównymi przeciwciałami, które obecnie bada się pod kątem obecności przeciwciał, są AChR i MuSK. Najnowszym przeciwciałem, które powoduje MG, jest LRP4, które można teraz również zbadać za pomocą prostego badania krwi. Ponadto, coraz bardziej dostępny komercyjnie staje się bardziej czuły rodzaj badania krwi, tzw. test komórkowy. Ten nowszy test może być w stanie wykryć przeciwciała AChR u pacjentów, u których wcześniej uważano ich za seronegatywnych. W badaniu z 2022 roku opublikowanym w czasopiśmie „Journal of Neuroimmunology”, 18.2% seronegatywnych pacjentów uzyskało dodatni wynik testu na obecność przeciwciał AChR w teście komórkowym.

W przypadku seronegatywnej MG trwają badania kliniczne mające na celu ustalenie, czy objawy seronegatywnej MG mogą być spowodowane przeciwciałami przeciwko innym białkom, takim jak agryna, przeciwciałami, których poziom nie został jeszcze określony, lub czy do badań można wykorzystać inne biomarkery. Jeśli tak, możliwe będzie opracowanie bardziej wiarygodnego badania krwi, które pomoże w postawieniu diagnozy. Jeśli jesteś zainteresowany udziałem w badaniu klinicznym, odwiedź naszą stronę. strona badań. 

Jakie są objawy miastenii seronegatywnej?

Objawy seronegatywnej MG są podobne do objawów MG z przeciwciałami dodatnimi. Oznacza to, że może mieć charakter oczny lub uogólniony, z różnymi objawami, od łagodnych do ciężkich. MG atakuje mięśnie dowolne. Objawy różnią się u poszczególnych osób i mogą pojawiać się i ustępować w zależności od poziomu zmęczenia mięśni. Objawy MG nazywane są męczliwymi, ponieważ osłabienie nasila się wraz z powtarzającą się aktywnością.

Typowe objawy to:

  • opadanie powiek (opadanie jednej lub obu powiek)
  • niewyraźne lub podwójne widzenie
  • osłabienie mięśni twarzy, które może powodować maskowaty wygląd i sprawiać, że uśmiech będzie wyglądał jak grymas
  • trudności z mówieniem
  • trudności z żuciem i połykaniem
  • trudności w oddychaniu
  • osłabienie szyi i kończyn

Wiele czynników może nasilać objawy MG. Należą do nich:

  • Zakażenia wszelkiego rodzaju
  • Ekstremalne ciepło, zimno lub wilgoć
  • Słaby sen
  • Zwiększony poziom aktywności
  • Powtarzalna czynność
  • Miesiączka
  • Stres fizyczny lub emocjonalny
  • Zaburzenia tarczycy
  • Niski poziom potasu
  • Niektóre leki (patrz Leki ostrożności dla pacjentów z MG)
  • Pominięta dawka(y) leków MG

Jak diagnozuje się miastenię seronegatywną?

Rozpoznanie seronegatywnej miastenii gravis może być trudne. Lekarz może podejrzewać miastenię gravis, ale bez przeciwciał AChR, MuSK lub LRP4 będzie musiał wykluczyć inne możliwe diagnozy. Ważne jest wykonanie badań na obecność wszystkich dostępnych przeciwciał przeciwko MG, ponieważ niektóre metody leczenia są swoiste dla przeciwciał. Testy komórkowe na obecność przeciwciał przeciwko MG stają się coraz bardziej dostępne i charakteryzują się większą czułością.

Udar mózgu, stwardnienie rozsiane (SM), zespół miasteniczny Lamberta-Eatona (LEMS), wrodzone zespoły miasteniczne (CMS) i stwardnienie zanikowe boczne (ALS) to niektóre z chorób, których objawy mogą przypominać MG. Przed rozpoznaniem seronegatywnego MG ważne jest wykonanie badań w kierunku innych możliwych chorób, aby je wykluczyć. Może to obejmować dodatkowe badania laboratoryjne, rezonans magnetyczny mózgu i kręgosłupa, nakłucie lędźwiowe, biopsję mięśni i inne badania.

Lekarz może ocenić Twoje objawy na różne sposoby, w tym:

  • Dokładny przegląd historii choroby pacjenta
    • Opis historii choroby i objawów przedstawiony przez pacjenta jego własnymi słowami
    • Notatki z dokumentacji medycznej, wyniki badań laboratoryjnych, badania obrazowe i inne materiały z poprzednich badań lekarskich
  • Badania fizykalne i neurologiczne w celu oceny objawów klinicznych. MG zazwyczaj objawia się osłabieniem, które nasila się podczas używania mięśni i ustępuje po odpoczynku, a jego charakter jest zmienny.e
    • Testy patrzenia w górę i na boki w celu oceny opadania powieki i widzenia podwójnego
    • Testy siły kończyn w oparciu o opór – na przykład lekarz może poprosić Cię o próbę uniesienia nogi z biodra, jednocześnie naciskając na Twoje kolano
    • Powtarzalne testowanie mięśni w celu oceny szybkiego zmęczenia mięśni — na przykład testowanie siły wykonywane 3–4 razy lub powtarzane testowanie siadania i wstawania
    • Zginanie i prostowanie szyi wbrew oporowi
    • Siła języka
    • Słuchanie Twojej mowy w celu oceny nosowości i bełkotu
  • Badania elektrodiagnostyczne. Badania specjalistyczne są często dostępne tylko w większych ośrodkach medycznych i akademickich szpitalach badawczych. Do przeprowadzenia tych bardziej specjalistycznych badań może być potrzebny neurolog ze specjalizacją nerwowo-mięśniową.
    • Dwa główne rodzaje badań elektrodiagnostycznych stosowanych w diagnostyce MG to powtarzalna stymulacja nerwów (RNS) i elektromiografia pojedynczego włókna (SFEMG). Lekarz może wykonać jedno lub oba te badania.
    • Powtarzalna stymulacja nerwów (RNS): Lekarz będzie stymulował niektóre nerwy za pomocą elektrody. Reakcja powinna być taka sama przy każdej stymulacji, ale w przypadku MG każda kolejna stymulacja powoduje mniejszą reakcję nerwową. Zazwyczaj najpierw wykonuje się RNS. Jeśli wykaże ona wzorzec zgodny z MG, dalsze badania mogą nie być konieczne.
    • Pojedyncze włókno EMG (SFEMG): Lekarz wprowadzi bardzo cienką igłę w tkankę mięśniową, aby stymulować pojedynczą gałąź nerwu ruchowego prądem elektrycznym. Skierowanie impulsu na ten nerw powinno doprowadzić do kaskady aktywacji mięśni. U pacjentów z miastenią reakcja mięśni będzie opóźniona.
      • SFEMG jest trudniejszym testem do wykonania niż RNS i często jest dostępny tylko w większych ośrodkach medycznych i akademickich szpitalach badawczych. Dokładność wyników zależy od wielu czynników, w tym:
        • Używany ekwipunek
        • Umiejętności i doświadczenie osoby wykonującej test
        • Temperatura w pomieszczeniu i temperatura ciała pacjenta
        • Wybór testowanych mięśni i to, czy w momencie badania są one klinicznie słabe
        • Testowanie więcej niż jednego mięśnia
        • Czy niektóre leki były przetrzymywane
        • Leczenie, któremu poddawany jest pacjent, a które może mieć wpływ na objawy miastenii gravis, w tym leki immunosupresyjne
    • W przypadku wszystkich badań elektrodiagnostycznych ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem i ustalić, czy przed badaniem konieczne będzie odstawienie jakichkolwiek leków.
    • Zazwyczaj Mestinon (bromek pirydostygminy) podaje się przez 24–72 godziny, jeśli stan pacjenta na to pozwala i lekarz zaleci inaczej
    • Czasami zaleca się również spożywanie kofeiny (w tym kawy, herbaty, napojów gazowanych i czekolady), ponieważ kofeina może wpływać na połączenia nerwowo-mięśniowe, działając jako inhibitor acetylocholinoesterazy (podobnie jak Mestinon)
    • Temperatura skóry w badanym obszarze powinna wynosić około 35°C (95°F). Badanie w ciepłym pomieszczeniu lub z użyciem lampy grzewczej może pomóc w uzyskaniu dokładnych wyników.
    • Ważne jest, aby wybrać mięsień, który w momencie badania jest klinicznie słaby
    • Czasami wszystkie badania elektrodiagnostyczne mogą dać wynik ujemny, a pacjent może nadal mieć seronegatywną miastenię gravis
  • Test z okładem z lodu
    • Test z okładem z lodu w celu wykrycia miastenii gravis to proste i niedrogie badanie przyłóżkowe, które można wykonać u pacjenta z opadaniem powieki. Test polega na zmierzeniu rozwarcia powieki, umieszczeniu okładu z lodu na oku na 2–5 minut, a następnie ponownym zmierzeniu rozwarcia powieki.
    • Test z okładem z lodu jest pozytywny, jeśli nastąpi poprawa opadania powieki o 2 mm lub więcej
    • Test z użyciem lodu ma podobną dokładność diagnostyczną w przypadku miastenii gravis ocznej (OMG) jak test SFEMG u pacjentów z opadaniem powieki
  • Test z edrofonium (Tensilon). Ten test, niegdyś powszechny, jest obecnie rzadko stosowany ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych i potencjalnie zagrażających życiu działań niepożądanych. Podczas jego wykonywania pacjentowi podaje się dożylnie krótko działający inhibitor cholinesterazy i ocenia reakcję. Ze względu na znaczne ryzyko, test ten musi być przeprowadzany w dobrze kontrolowanym środowisku medycznym z dostępem do oddziału ratunkowego.
  • Badanie czynności płuc (PFT) może zostać zlecone w celu oceny funkcji oddechowej i pomocy w diagnozie
    • Badanie PFT zazwyczaj polega na wdychaniu powietrza do urządzenia, które pozwala ocenić funkcję płuc, pojemność i siłę mięśni oddechowych
    • Ważne jest uwzględnienie MIP (maksymalnego ciśnienia wdechowego) i MEP (maksymalnego ciśnienia wydechowego), aby właściwie ocenić siłę mięśni używanych do oddychania
  • Tomografia komputerowa klatki piersiowej jest powszechnie wykonywana w celu wykrycia grasicy. Grasice występują rzadziej u pacjentów seronegatywnych, ale mogą być obecne.
  • Można podać próbkę leków powszechnie stosowanych w leczeniu miastenii gravis
    • Mestinon (bromek pirydostygminy), inhibitor acetylocholinoesterazy, jest najczęściej badanym lekiem, ale nie wszyscy pacjenci z MG reagują na Mestinon
    • Czasami można również zastosować próbę leczenia innymi lekami, takimi jak kortykosteroidy (np. prednizon itp.) lub dożylna immunoglobulina (IVIg).
    • Podczas badania klinicznego prowadzenie dziennika objawów jest bardzo ważne, ponieważ pomaga w postawieniu diagnozy. Dziennik objawów powinien zawierać:
      • Objawy, których doświadcza pacjent
      • Czas podania dawki leku
      • Które objawy, jeśli takie istnieją, są łagodzone przez lek?
      • Jak szybko następuje poprawa objawów po podaniu dawki leku
      • Jak szybko objawy powracają
      • Jakiekolwiek inne czynniki, które poprawiają lub pogarszają objawy

Wyniki niektórych z tych testów mogą być ujemne lub niejednoznaczne, nawet u osób z objawami MG. W celu postawienia właściwej diagnozy, lekarz posiadający umiejętności rozpoznawania i odróżniania MG od innych schorzeń odgrywa kluczową rolę. 

Jakie są dostępne metody leczenia miastenii seronegatywnej?

Pacjenci z MG seronegatywni często mają trudności z otrzymywaniem leczenia. Nawet jeśli je otrzymują, mogą nie otrzymać odpowiedniego leczenia, aby zmaksymalizować kontrolę objawów. Ponieważ SNMG jest trudniejsza do zdiagnozowania, opóźnienia w diagnozie mogą skutkować opóźnieniem w podaniu skutecznego leczenia. Im szybciej rozpocznie się leczenie MG, tym większe są szanse na poprawę.

Większość nowszych metod leczenia MG dostępnych obecnie na rynku jest zatwierdzona przez FDA wyłącznie dla pacjentów z dodatnim wynikiem testu na obecność przeciwciał AChR. Należą do nich:

  • Soliris
  • Ultomiris
  • Wywgart
  • Zilukoplan

Niektórzy pacjenci z SNMG otrzymali zgodę na stosowanie tych nowszych leków poza wskazaniami dzięki specjalnej zgodzie od swoich firm ubezpieczeniowych.


Chociaż te nowsze metody leczenia są zazwyczaj dostępne tylko dla pacjentów z MG z dodatnim AChR, nadal istnieje wiele opcji dla pacjentów seronegatywnych. Należą do nich:

  • Mestinon
  • Kortykosteroidy (np. prednizon itp.)
  • Immunoglobulina dożylna (IVIg) lub immunoglobulina podskórna (SCIg)
  • Plazmafereza (PLEX)
  • Terapia immunosupresyjna
    • KomórkaCept
    • Imuran
    • Metotreksat
    • Takrolimus
    • Rytuksymab
    • Pozostałe
  • Tymektomia
    • Chociaż tymektomię wcześniej zalecano wyłącznie pacjentom seropozytywnym, zgodnie z najnowszym wydaniem Międzynarodowego konsensusu dotyczącego leczenia miastenii gravis, tymektomię można rozważyć u pacjentów z MG seronegatywnych, niezależnie od tego, czy w badaniach skanowych wykazano nieprawidłowości w grasicy, czy nie. 

Jak mogę pomóc lekarzowi pomóc mi? 

Dobra relacja pacjent-lekarz jest kluczem do dobrych rezultatów. Możesz pomóc lekarzowi lepiej zrozumieć swoje dolegliwości, zabierając ze sobą:

  • Zwięzłe podsumowanie historii choroby, objawów, czynników, które je poprawiają lub pogarszają, oraz ich wpływu na codzienne życie
  • Lista Twoich pytań i wątpliwości
  • Wydruki poprzednich wyników testów
  • Płyty CD z wynikami badań obrazowych wykonanych wcześniej
  • Zdjęcia lub filmy przedstawiające Ciebie z objawami
  • Przyjaciel lub członek rodziny, który może przekazać lekarzowi swoje obserwacje

Podczas Twojej wizyty:

  • Rób notatki, żeby pamiętać, co powiedział lekarz
  • Niektórzy pacjenci, za zgodą lekarza, nagrywają swoją wizytę w formie nagrania audio
  • Nie bój się walczyć o swoje prawa
  • Pamiętaj, że Ty i Twój lekarz jesteście równymi partnerami w zespole

Dodatkowe porady od pacjenta seronegatywnego, który przebył długą drogę i wiele wycierpiał na drodze do diagnozy i właściwego leczenia:

  • Nigdy się nie poddawaj!
  • Upewnij się, że wykonałeś wszystkie badania: AChR, MuSK, LRP4, stymulację nerwów powtarzalnych (RNS), elektromiografię pojedynczych włókien (SFEMG) i tomografię komputerową klatki piersiowej (aby wymienić tylko kilka) oraz że uzyskałeś i przechowujesz wszystkie wyniki
  • Jeśli Twój stan zdrowia na to pozwala, wykonaj badania krwi i elektrodiagnostykę przed rozpoczęciem przyjmowania leków immunosupresyjnych lub leków modyfikujących przebieg choroby. Leki te mogą potencjalnie zmieniać poziom przeciwciał we krwi i wpływać na wyniki badań.
  • Omów z lekarzem możliwość przeprowadzenia badań w kierunku innych schorzeń i chorób rzadkich. Wiele chorób rzadkich ma podobne objawy, ale inne metody leczenia. Inne schorzenia i choroby rzadkie (w tym LEMS i CMS) można zdiagnozować za pomocą dodatkowych badań laboratoryjnych, badań genetycznych, badań obrazowych, takich jak rezonans magnetyczny mózgu i kręgosłupa, nakłucie lędźwiowe itp.
  • Bądź otwarty na inne możliwości, aby podjąć wszelkie możliwe próby dotarcia do źródła problemu, niezależnie od tego, jaki on jest
  • Pamiętaj, aby nie wymagać konkretnej diagnozy, ale współpracować ze swoim lekarzem
  • Należy pamiętać, że może występować więcej niż jedna choroba, co utrudnia postawienie diagnozy
  • Jeśli nie czujesz, że nawiązujesz kontakt z jednym dostawcą, pomocne może okazać się uzyskanie drugiej opinii
  • Bądź otwarty na nowego lekarza. Idź na wizytę przygotowany z listą pytań i wątpliwości. Świeże spojrzenie może pomóc w postawieniu diagnozy.
  • Ponieważ objawy MG są zmienne, należy je dokładnie dokumentować, uwzględniając czynniki zaostrzające i łagodzące. Pomocne może być prowadzenie dzienniczka, a także załączanie zdjęć i filmów.
  •  

Perspektywa z pierwszej ręki pacjenta z seronegatywną MG

Jakie były pierwsze objawy, które zauważyłeś i kiedy po raz pierwszy je zauważyłeś?

Pierwsze objawy, które zauważyłem, były podobne do pierwszych objawów osób seropozytywnych. Seronegatywna MG zazwyczaj ma takie same objawy ogólne jak seropozytywna MG i podobnie reaguje na leczenie. Diagnozę postawiono mi w latach 2015–2016, a w 2017 roku potwierdzono ją ponownie. Patrząc wstecz, objawy występowały u mnie co najmniej 10 lat wcześniej. Myślałem, że nie są ze sobą powiązane, a ponieważ objawy MG są zmienne, bardzo trudno było je ze sobą połączyć, aż do momentu, gdy znacznie się nasiliły. Moje objawy obejmowały:

  1. Okulistyczny: Miałem okresowe opadanie powiek, zaburzenia widzenia, które przechodziły od niewyraźnego widzenia do nakładania się, a następnie podwójnego widzenia, wraz z nieprawidłowymi ruchami gałek ocznych. Kiedy próbowałem czytać, zauważyłem, że zamykam jedno oko, aby wyeliminować podwójne widzenie, ale nie miałem pojęcia dlaczego.
  2. Duszność: Przed 2015 rokiem regularnie ćwiczyłam na dobrym poziomie aerobowym. Stopniowo to się zmieniło. Byłam w stanie ćwiczyć coraz mniej, aż duszność całkowicie uniemożliwiła mi ćwiczenia. Jako pielęgniarka kardiopulmonologiczna z wieloletnim doświadczeniem, nie miało to dla mnie sensu. Podstawowe badania płuc i serca były prawidłowe. Zaczęłam dławić się przy bardzo małej aktywności. Czasami moi pacjenci pulmonologiczni mówili mi, że potrzebuję rehabilitacji płuc bardziej niż oni, gdy zauważali moją duszność. W nocy zdarzały się momenty, gdy mój oddech stawał się tak płytki, że mój mąż nawet nie czuł unoszenia się i opadania mojej klatki piersiowej.
  3. Aktywność: Mój poziom aktywności stopniowo spadał, aż w końcu wyeliminowałem każdą czynność poza pracą. Nie mogłem znieść zbyt dużej aktywności, a zmęczenie po niej było wyniszczające. Musiałem opierać się o ścianę prysznica podczas kąpieli, a potem leżeć. Dotarcie do pracy na czas stało się niezwykle trudne. Siedzenie przez 30 minut bez przerwy było trudne z powodu zmęczenia/osłabienia mięśni głębokich brzucha. Podczas pracy, za każdym razem, gdy byłem przy biurku, podpierałem się poduszkami. W końcu nie mogłem już wchodzić po schodach w pracy, a moje nogi były jak galaretka, gdy schodziłem po schodach. Czasami moje nogi odmawiały posłuszeństwa, na przykład gdy próbowałem jeździć na rowerze. Jeśli odpoczywałem kilka minut, mogłem potem iść jeszcze kilka minut, ale okresy odpoczynku nigdy nie „naprawiały” mojej zdolności do aktywności. Czynności wymagające użycia rąk również były trudne. Mogłem trzymać coś blisko ciała, ale każda czynność z uniesionymi lub rozłożonymi na boki rękami była znacznie trudniejsza. Miało to wpływ na moją higienę osobistą, prowadzenie samochodu itp. Mówiłem, że moje ciało było jak zalane betonem i zasypane piaskiem. Jedyną ulgą było położenie się z podpartą głową, szyją i ramionami. Po kilku godzinach leżenia w łóżku, mogłem wstać na 15 do 30 minut, a potem objawy wracały.
  4. Mowa, żucie i połykanie: Najpierw zauważyłem, że łatwo się dławię niektórymi pokarmami, a niektóre z nich były trudne do przeżucia. Nauczyłem się unikać pokarmów problematycznych i piłem 4-6 szklanek płynów do każdego posiłku, aby przełknąć pokarm, czyli po prostu „połykałem na ślepo”, co jest niebezpieczne. Kiedy byłem słabszy, mówiłem więcej, a wieczorem mówienie stawało się coraz trudniejsze. Chrypka i niewyraźne słowa były powszechne. 

Przydatne linki i zasoby

Połącz się z innymi

Zrozumienie i zarządzanie MG

Dodatkowe informacje od MGFA

Zasoby MG i informacje o sytuacjach awaryjnych dla pracowników służby zdrowia

Referencje

W części poświęconej źródłom można znaleźć szczegółowe informacje z źródeł akademickich na temat zagadnień poruszanych w Centrum Zasobów Seronegatywnej MG.

Autoprzeciwciała w SNMG

"Profil autoprzeciwciał u pacjentów z miastenią gravis w fazie opornej na leczenie” Veltsista i in., Muscle & Nerve, maj 2022, tom 65, numer 5: strony 607-611; doi:10.1002/mus.27521.

W niniejszym badaniu pacjenci z oporną na leczenie MG częściej niż pacjenci z nieoporną na leczenie MG mieli DSN; a pacjenci z oporną na leczenie DSNMG mieli gorsze wyniki w zakresie MGFA podczas ostatniej wizyty w porównaniu z pacjentami opornymi na leczenie z dodatnim wynikiem przeciwciał anty-AChR. Pacjenci z oporną na leczenie DSNMG mogą stanowić odrębną grupę, wymagającą bardziej zindywidualizowanego i ukierunkowanego podejścia terapeutycznego.

"Charakterystyka kliniczna pacjentów z podwójnie seronegatywną miastenią gravis i przeciwciałami przeciwko CortactinCortés-Vicente i wsp., JAMA Neurology, 2016, tom 73, wydanie 9: strony 1099–1104; doi:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

W tym badaniu pacjenci z przeciwciałami przeciwko kortykosteroidom i dSNMG mieli oczny lub łagodny uogólniony fenotyp MG. Włączenie wykrywania przeciwciał przeciwko kortykosteroidom do rutynowej diagnostyki dSNMG może być pomocne w ocznej postaci MG.

"Potrzeba kliniczna badania seronegatywnego MG na podstawie analizy komórek AChR w klastrach„Masi i in., Journal of Neuroimmunology, czerwiec 2022, tom 367: 577850; doi:10.1016/j.jneuroim.2022.577850.

Kwalifikacja do badania w miastenii gravis (MG) w dużej mierze zależy od dodatniego serostatusu autoprzeciwciał. To znacząco utrudnia seronegatywnym pacjentom z MG (SNMG) otrzymywanie potencjalnie korzystnych nowych metod leczenia. U podgrupy pacjentów z SNMG, autoprzeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny (AChR) są wykrywalne za pomocą klasterowego testu opartego na komórkach AChR (CBA). Spośród 99 pacjentów z SNMG z dwóch ośrodków akademickich w USA, 18 (18.2%) uzyskało wynik pozytywny w tym teście. Pozytywny wynik autoprzeciwciał został dodatkowo potwierdzony u 17 z 18 pacjentów. W eksperymencie uzupełniającym, krążące limfocyty B specyficzne dla AChR zidentyfikowano u pacjenta z SNMG z dodatnim wynikiem CBA. Wyniki te potwierdzają kliniczną potrzebę wykonywania klasterowego testu CBA dla AChR w ocenie pacjentów z SNMG.

Diagnozowanie SNMG

"Rejestr kliniki miastenii gravis Duke I. Opis i dane demograficzne„Sanders i wsp., Mięśnie i nerwy, luty 2021, tom 63, numer 2: strony 209-216; doi:10.1002/mus.27120.

Opadanie powieki lub podwójne widzenie to pierwsze objawy zauważane przez większość pacjentów z MG, co miało miejsce u prawie dwóch trzecich pacjentów z kohorty. MG zostało zdiagnozowane lub podejrzewane przez pierwszego klinicystę tylko u połowy pacjentów z kohorty. Wstępna diagnoza postawiona w celu wyjaśnienia objawów MG odzwierciedla nie tylko charakter objawów, ale także stronniczość obserwatora. Zatem chorobę naczyniową podejrzewano częściej u mężczyzn, którzy często rozwijają MG w wieku, w którym choroby naczyń mózgowych są powszechne. Choroby psychosomatyczne podejrzewano częściej u kobiet; jest to prawdą od dawna, czego przykładem jest obserwacja Oosterhuisa, że ​​wśród jego pacjentów z MG 8% kobiet i żaden mężczyzna nie został skierowany do kliniki psychiatrycznej przed postawieniem diagnozy.

 "Rejestr kliniczny miastenii gravis Duke II. Analiza wyników„Sanders i wsp., Mięśnie i nerwy, kwiecień 2021, tom 67, numer 4: strony 291-296; doi:10.1002/mus.27794.

Diagnozę autoimmunologicznej MG ustalono na podstawie następujących kryteriów: 1. Obecność przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholiny (AChR-Abs) lub przeciwciał przeciwko kinazie tyrozynowej specyficznej dla mięśni (MuSK); lub 2. Pacjenci byli zdrowi przy urodzeniu, a później rozwinęło się u nich osłabienie powodujące zmęczenie; i 3. Nieprawidłowe przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMT) zostało wykazane poprzez zmniejszającą się odpowiedź na powtarzalną stymulację nerwową, zwiększone drżenie w pojedynczym włóknie EMG (SFEMG) lub poprawę po podaniu inhibitora acetylocholinoesterazy: pirydostygminy, neostygminy lub edrofonium; i 4. U pacjentów bez przeciwciał AChR lub MuSK nastąpiła jednoznaczna i trwała poprawa po leczeniu immunomodulacyjnym lub immunosupresyjnym (IS).

Spośród 367 pacjentów kohorty, 72% osiągnęło cel leczenia TG (mediana czasu poniżej 2 lat). Większy odsetek pacjentów z przeciwciałami AChR i tymektomią osiągnął cel leczenia TG i nastąpiło to szybciej niż u pacjentów bez tych przeciwciał i tymektomii.

Test z okładem z lodu

"Porównanie dokładności diagnostycznej testu z okładem z lodu i EMG pojedynczego włókna u pacjentów kierowanych na opadanie powieki w przebiegu miastenii”Giannoccaro i wsp., Neurologia, wrzesień 2020, tom 95, numer 13: e1800-e1806; doi:10.1212/WNL.0000000000010619.

IPT i SF-EMG charakteryzują się podobną dokładnością diagnostyczną u pacjentów z zapaleniem ucha środkowego i opadaniem powieki.

"Test z okładem z lodu – przydatny test przy łóżku pacjenta w celu diagnozy miastenii gravis”Cheo i wsp., QJM: Międzynarodowe czasopismo medyczne, maj 2019, tom 112, numer 5: strony 381–382; doi:10.1093/qjmed/hcy284.

Test z okładem z lodu opiera się na obserwacjach klinicznych, zgodnie z którymi zimno łagodzi objawy miastenii, a ciepło je nasila. Przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe poprawia się w niższej temperaturze. Obserwacje te zostały już wcześniej opisane przez Simpsona i Guttmana. Dokładny mechanizm leżący u podstaw tego zjawiska jest nadal nieznany. Postulowane teorie obejmują zwiększenie uwalniania acetylocholiny pod wpływem zimna, hamowanie aktywności acetylocholinoesterazy i/lub poprawę uwrażliwienia receptora acetylocholiny.

Test z okładem z lodu można wykonać, wykonując pomiar początkowy powieki. Następnie przykłada się okład z lodu na 2–5 minut, a następnie ponownie mierzy powiekę. Jeśli nastąpi poprawa o 2 mm lub więcej, wynik testu uznaje się za pozytywny. Test uważa się za czuły i swoisty dla miastenii, gdzie nie ma wpływu na opadanie powieki z innych przyczyn. Odnotowana czułość sięga 80%. Podsumowując, test z okładem z lodu jest bardzo przydatnym badaniem przyłóżkowym w przypadku podejrzenia miastenii, ponieważ jest bezpieczny, tani i łatwy w wykonaniu.

RNS i SFEMG

"Wytyczne dotyczące EMG pojedynczego włóknaSanders i in., Clinical Neurophysiology, sierpień 2019, tom 130, numer 8: strony 1417–1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

U pacjentów z MG, u których nastąpiła poprawa po immunoterapii, drżenie zazwyczaj utrzymuje się w granicach normy, dopóki kontynuowana jest odpowiednia immunoterapia; odchylenia od tego wzorca sugerują, że leczenie może być niewystarczające. Wyjątkowo wszystkie parametry drżenia ulegają poprawie w trakcie remisji klinicznej (Emeryk i in., 1985; Sanders i Howard, 1986; Kostera-Pruszczyk i in., 2002) …

Kolejnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, są konkretne mięśnie i liczba mięśni, w których badano drżenie. Większość badań podaje wyniki badania drżenia w tym samym jednym lub dwóch mięśniach u wszystkich pacjentów, mimo że żaden mięsień ani kombinacja mięśni nie jest bardziej podatna na nieprawidłowości u wszystkich pacjentów z MG.

Żaden mięsień nie jest bardziej nieprawidłowy ani bardziej narażony na nieprawidłowości u każdego pacjenta z MG. U pacjentów z łagodną postacią choroby lub osłabieniem tylko kilku mięśni, szczególnie ważne jest zbadanie mięśnia objawowego.

"Parametr praktyczny do oceny RNS i pojedynczego włókna EMG u dorosłych z podejrzeniem MGTan i in., Amerykańskie Stowarzyszenie Testów Neuromięśniowych i Elektrodiagnostycznych, potwierdzone w październiku 2015 r. (PDF)

Temperaturę skóry nad miejscem wykonywania pomiaru należy utrzymywać jak najbliżej 35°C.

Ważne jest, aby kontrolować temperaturę kończyn, ponieważ przewodzenie bodźców czuciowych i ruchowych jest zależne od temperatury.

W 1974 roku Borenstein i Desmedt zbadali wpływ temperatury u 30 pacjentów z MG. Podali przykład pacjenta z 11% dekrementem mięśnia przywodziciela kciuka, stosując 3 Hz RNS w temperaturze 31°C. Dekrement wzrósł do 44% w temperaturze 36°C. Gdy wykonali RNS ADQ w temperaturze 31°C, zaobserwowano 10% dekrement amplitudy. Dekrement wzrósł do 64% dekrementu po ogrzaniu do 36°C. Odwrotny efekt wystąpił po schłodzeniu. W temperaturze 34.2°C RNS nerwu twarzowego wykazał dekrement o 25%. Zmniejszył się do granic normy (4%) po schłodzeniu o 5°C do 29.2°C. W 1975 roku Borenstein i Desmedt zbadali następnie wpływ miejscowego chłodzenia w MG na RNS. Stwierdzili, że obniżenie temperatury wewnątrzmięśniowej z 35°C do 28°C zwiększyło rozmiar CMAP w ADQ, siłę skurczu i siłę tężyczki przy częstotliwości 10 i 20 Hz. Zasugerowali, że fałszywie ujemne wyniki w badaniu RNS w kierunku MG mogą wynikać z niedostatecznego ogrzania mięśni.

W 1977 roku Ricker i współpracownicy zbadali również wpływ miejscowego chłodzenia u 28 pacjentów z MG. Stwierdzono, że amplituda potencjału czynnościowego mięśnia przywodziciela kciuka wzrastała przy niższych temperaturach wewnątrzmięśniowych. Nerw łokciowy stymulowano z częstotliwością 3 Hz przez 2 sekundy, a następnie 50 Hz przez 1.5 sekundy. Przy łagodnym schłodzeniu obserwowano wzrost siły skurczu tężcowego. Przy silnym schłodzeniu wewnątrzmięśniowym do temperatury 18–22°C siła skurczu tężcowego była niższa.

"Pojedyncze włókno EMG: przeglądSelvan, Wirginia, Annals of Indian Academy of Neurology, styczeń-marzec 2011, tom 14, wydanie 1: strony 64–67; doi:10.4103/0972-2327.78058.

Żaden mięsień nie jest bardziej nieprawidłowy ani bardziej narażony na nieprawidłowości u każdego pacjenta z MG. U pacjentów z łagodną postacią choroby lub osłabieniem tylko kilku mięśni, szczególnie ważne jest zbadanie mięśnia objawowego.

Kofeina i inhibitory cholinoesterazy mogą wpływać na wyniki testów

"Kofeina hamuje acetylocholinoesterazę, ale nie butyrylocholinoesterazę” Pohanka M, Dobes P, International Journal of Molecular Sciences, maj 2013, tom 14, numer 5: strony 9873-9882; doi:10.3390/ijms14059873.

Kofeina to łatwo dostępny lek, znany od dawna i w wielu kulturach. Pomimo wielu prac nad identyfikacją wpływu kofeiny na organizm, niektóre szlaki pozostają nieodkryte. W niniejszej pracy udowodniliśmy, że kofeina może działać jako niekompetycyjny inhibitor acetylocholiny (AChE) w organizmie.

"Wpływ inhibitorów cholinesterazy na SFEMG w miastenii gravis” Massey i in., Muscle & Nerve, luty 1989, tom 12, numer 2: strony 154-155; doi:10.1002/mus.880120211.

Przedstawiamy czterech pacjentów z miastenią gravis (MG), u których wyniki pomiarów drżenia pojedynczego włókna mięśniowego metodą elektromiografii (SFEMG) były prawidłowe w niektórych mięśniach podczas przyjmowania pirydostygminy i stały się nieprawidłowe w ciągu 2–14 dni po odstawieniu leku. W przypadku łagodnych zaburzeń przewodzenia nerwowo-mięśniowego w MG, inhibitory cholinoesterazy mogą maskować wyniki zwiększonego drżenia w badaniu SFEMG.

"Hamowanie acetylocholinoesterazy przez kofeinę, anabazynę, metylopirolidynę i ich pochodneKaradsheh i in., Toxicology Letters, marzec 1991, tom 55, numer 3: strony 335-342; doi:10.1016/0378-4274(91)90015-x.

Terapia immunologiczna może wpływać na wyniki testów

"Wytyczne dotyczące EMG pojedynczego włóknaSanders i in., Clinical Neurophysiology, sierpień 2019, tom 130, numer 8: strony 1417–1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Wszystkie te parametry uległy poprawie u pacjentów, u których nastąpiła znacząca poprawa siły po leczeniu prednizonem lub osoczem, a zmiany w drżeniu były mniej wyraźne u pacjentów, u których wystąpiła jedynie niewielka odpowiedź na leczenie. Stwierdzono silną korelację między ogólną zmianą kliniczną a zmianą średniego drżenia o co najmniej 10% w dowolnym mięśniu. 


W retrospektywnym badaniu pacjentów leczonych cyklosporyną, u wszystkich pacjentów, wartość MCD spadła o ponad 10% w porównaniu z wartością sprzed leczenia. W kilku badaniach terapeutycznych w MG mierzono drżenie mięśni. W badaniu pilotażowym mykofenolanu mofetylu (MMF) średnia wartość MCD była istotnie niższa u pacjentów otrzymujących MMF w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. W innym badaniu MMF stwierdzono istotną korelację między zmianą wszystkich parametrów drżenia mięśni a zmianą wskaźników klinicznych.


Badania seryjne dotyczące drżenia mięśniowego u pacjenta z oporną na leczenie MG, który otrzymywał ekulizumab w badaniu prospektywnym, wykazały normalizację wcześniej wyraźnie nieprawidłowego drżenia mięśniowego, czemu towarzyszyła wyraźna poprawa wyników klinicznych.

Grasiczak i tymektomia w SNMG

"Rozpoznanie myasthenia gravisBird, S, UpToDate, sierpień 2022

Grasiczak i inne guzy grasicy — U seronegatywnych i większości seropozytywnych pacjentów z MG zalecamy wykonanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI) klatki piersiowej w celu określenia anatomii przedniego śródpiersia i oceny pod kątem grasiczaka. Tymektomia terapeutyczna jest wskazana u pacjentów z MG i grasiczakiem, a także u wybranych (niegrasiczakowych) pacjentów z seropozytywnym lub seronegatywnym MG (algorytm 2). Pacjenci z MG z dodatnim wynikiem na obecność kinazy tyrozynowej swoistej dla mięśni (MuSK) zazwyczaj nie wymagają obrazowania klatki piersiowej, ponieważ nieprawidłowości grasicy i grasiczaki nie są związane z MG z dodatnim wynikiem na obecność MuSK, a tymektomia nie okazała się skuteczna w tej grupie pacjentów. (Patrz „Rola tymektomii u pacjentów z miastenią gravis”).

Nowe leczenie SNMG

"Ekulizumab w leczeniu seronegatywnej, opornej na leczenie uogólnionej miastenii gravis.” Singh i wsp., Neurology, kwiecień 2020, tom 94, (suplement 15) 1691.

Ta niewielka analiza dostarczyła wstępnych dowodów na skuteczność Eculizumabu w leczeniu opornej na leczenie uogólnionej MG.