Seronegatieve MG-hulpcentrum

U hebt mogelijk vragen over wat seronegatieve myasthenia gravis (MG) is, hoe u het kunt diagnosticeren en hoe de behandeling kan verschillen van antilichaampositieve MG. Dit resource center is een nuttig, uitgebreid overzicht voor patiënten en verzorgers en biedt diagnostische en behandelingsbronnen voor medische zorgverleners. De sectie met referenties biedt gedetailleerde informatie van academische bronnen over de onderwerpen die worden besproken in het Seronegative MG Resource Center. We blijven bronnen, artikelen, informatie en patiëntverhalen toevoegen om een ​​robuuste set materialen te bieden. (Dank aan de bijdragers Cheri Heitman-Higgason, Zachary McCallum en Leslie Edwards voor hun werk aan deze bron).

Spring naar een sectie:

Wat is seronegatieve myasthenia gravis?

De meerderheid van de mensen met de diagnose myasthenia gravis (MG) hebben acetylcholine receptor (AChR) of spier-specifieke receptor tyrosine kinase (MuSK) antilichamen in hun bloed. Als uw bloed deze antilichamen niet bevat, kunt u nog steeds MG hebben als u aan bepaalde diagnostische criteria voldoet. Dit wordt seronegatieve myasthenia gravis (SNMG) genoemd. Er wordt gedacht dat ongeveer 10% van de MG-patiënten seronegatief is. Het werkelijke aantal kan hoger liggen, aangezien veel seronegatieve MG-patiënten ongediagnosticeerd kunnen blijven.

Bij patiënten die geen detecteerbare antilichamen hebben, wordt de diagnose gesteld op basis van de klinische presentatie, die een grondige beoordeling van de medische geschiedenis en een onderzoek door een gekwalificeerde arts omvat, elektrodiagnostische bevindingen (die in sommige gevallen ook negatief kunnen zijn) en respons op typische MG-behandelingen zoals cholinesteraseremmers. Seronegatieve MG wordt slecht begrepen, maar er wordt meer gedaan om onderzoek te doen en betere behandelingen te ontwikkelen voor deze "zeldzame-van-de-zeldzame" ziekte. 

Wat veroorzaakt seronegatieve myasthenia gravis?

Myasthenia gravis wordt veroorzaakt door auto-antilichamen die door uw immuunsysteem worden gevormd en die de receptorplaatsen tussen zenuwen en spieren aanvallen. Dit resulteert in minder zenuwsignalen die de spieren bereiken, wat spierzwakte veroorzaakt.

Het proces is niet anders bij seronegatieve MG. Bij SNMG zijn de antilichamen echter niet detecteerbaar met de momenteel beschikbare testen, of zijn er andere antilichamen aanwezig die nog niet zijn ontdekt.

De belangrijkste antilichamen die momenteel worden getest, zijn AChR en MuSK. Het nieuwste antilichaam dat MG veroorzaakt, is LRP4, dat nu ook kan worden getest met een eenvoudige bloedtest. Daarnaast wordt een gevoeliger type bloedtest, een celgebaseerde assay, steeds commerciëler beschikbaar. Deze nieuwere test kan mogelijk AChR-antilichamen detecteren bij patiënten waarvan eerder werd gedacht dat ze seronegatief waren. In een onderzoek uit 2022 dat werd gepubliceerd in het Journal of Neuroimmunology, testte 18.2% van de seronegatieve patiënten positief op AChR-antilichamen met behulp van celgebaseerde assay-testen.

Wat betreft seronegatieve MG is er klinisch onderzoek gaande om te bepalen of seronegatieve MG-symptomen kunnen worden veroorzaakt door antilichamen voor andere eiwitten zoals agrine, nog te bepalen antilichamen, of dat andere biomarkers kunnen worden gebruikt voor testen. Als dat zo is, kan er een betrouwbaardere bloedtest worden ontwikkeld om te helpen bij de diagnose. Als u geïnteresseerd bent in deelname aan een klinische proef, bezoek dan onze onderzoekspagina. 

Wat zijn de symptomen van seronegatieve myasthenia gravis?

Symptomen van seronegatieve MG vertonen een vergelijkbare manifestatie als antilichaampositieve MG. Dit betekent dat het zowel oculair als gegeneraliseerd kan zijn, met variabele symptomen variërend van mild tot ernstig. MG beïnvloedt de willekeurige spieren van het lichaam. Symptomen variëren per persoon en deze symptomen kunnen komen en gaan, afhankelijk van de mate van spiervermoeidheid. MG-symptomen worden vermoeibaar genoemd omdat de zwakte verergert bij herhaalde activiteit.

Veel voorkomende symptomen zijn onder meer:

  • ptosis (verzakking van één of beide oogleden)
  • wazig of dubbel zien
  • zwakte van de gezichtsspieren, wat een maskerachtig uiterlijk kan veroorzaken en een glimlach op een grijns kan laten lijken
  • moeite met praten
  • moeite met kauwen en slikken
  • ademhalingsproblemen
  • zwakte van de nek en ledematen

Een aantal factoren kunnen MG-symptomen verergeren. Deze omvatten:

  • Infecties van welke aard dan ook
  • Extreme hitte, kou of vochtigheid
  • Slechte slaap
  • Verhoogd activiteitenniveau
  • Repeterende activiteit
  • Menstruatie
  • Fysieke of emotionele stress
  • Schildklierdisfunctie
  • Laag kaliumgehalte
  • Sommige medicijnen (zie Voorzorgsmaatregelen voor MG-patiënten)
  • Gemiste dosis(en) van MG-medicijnen

Hoe wordt seronegatieve myasthenia gravis vastgesteld?

Het diagnosticeren van seronegatieve myasthenia gravis kan een uitdaging zijn. Uw arts denkt misschien dat u myasthenia gravis heeft, maar zonder AChR-, MuSK- of LRP4-antilichamen moeten ze andere mogelijke diagnoses uitsluiten. Het is belangrijk om getest te worden op alle beschikbare MG-antilichamen, omdat sommige behandelingen antilichaamspecifiek zijn. Celgebaseerde assays voor MG-antilichamen worden steeds meer beschikbaar en zijn gevoeliger.

Beroerte, MS (multipele sclerose), LEMS (Lambert-Eaton myasthenisch syndroom), CMS (congenitale myasthenische syndromen) en ALS (amyotrofische laterale sclerose) zijn enkele van de ziekten met symptomen die MG kunnen nabootsen. Voordat de diagnose seronegatieve MG wordt gesteld, is het belangrijk om te worden getest op andere mogelijke ziekten om deze uit te sluiten. Dit kan meer laboratoriumtesten, MRI van hersenen en wervelkolom, lumbaalpunctie, spierbiopsie en andere tests inhouden.

Uw arts kan uw symptomen op verschillende manieren beoordelen, waaronder:

  • Grondige beoordeling van de medische geschiedenis van de patiënt
    • De beschrijving van de patiënt van zijn geschiedenis en symptomen in zijn eigen woorden
    • Medische dossiers, laboratoriumresultaten, beeldvormende onderzoeken en ander materiaal van eerdere medische onderzoeken
  • Lichamelijke en neurologische onderzoeken om klinische tekenen te evalueren. MG presenteert zich over het algemeen met vermoeiende zwakte die verergert bij gebruik van een spier en verbetert bij rust, en is variabel van aard.e
    • Opwaartse en laterale bliktesten om ptosis en dubbelzien te evalueren
    • Tests voor de kracht van de ledematen tegen weerstand: uw arts kan u bijvoorbeeld vragen om te proberen uw been van uw heup op te tillen terwijl hij/zij op uw knie drukt
    • Herhaaldelijk testen van spieren om snelle spiervermoeidheid te evalueren, bijvoorbeeld krachttesten die 3-4 keer worden uitgevoerd of herhaalde sit-to-stand-testen
    • Nekflexie en -extensie tegen weerstand
    • Tongsterkte
    • Luister naar uw toespraak om nasaliteit en onduidelijk spreken te beoordelen
  • Elektrodiagnostische testen. Gespecialiseerde testen zijn vaak alleen toegankelijk via grotere medische centra en academische onderzoeksziekenhuizen. Een neuroloog met een neuromusculaire specialisatie kan nodig zijn om deze meer gespecialiseerde testen uit te voeren
    • De twee belangrijkste soorten elektrodiagnostische testen die worden gebruikt bij het diagnosticeren van MG zijn repetitieve zenuwstimulatie (RNS) en enkelvoudige vezelelektromyografie (SFEMG). Uw arts kan een of beide van deze testen uitvoeren
    • Repetitieve zenuwstimulatie (RNS): Uw arts zal een aantal van uw zenuwen stimuleren met een elektrode. De respons zou bij elke stimulatie hetzelfde moeten zijn, maar bij MG krijgt elke opeenvolgende stimulatie een kleinere zenuwrespons. Normaal gesproken wordt RNS als eerste uitgevoerd. Als het een patroon vertoont dat overeenkomt met MG, is er mogelijk geen verdere test nodig
    • Single Fiber EMG (SFEMG): Uw arts zal een zeer dunne naald in spierweefsel steken om een ​​enkele tak van de motorische zenuw te stimuleren met een elektrische stroom. Het richten op die zenuw zou moeten leiden tot een cascade van spieractivatie. Bij patiënten met myasthenia zal de spierreactie vertraagd zijn
      • SFEMG is een moeilijkere test om uit te voeren dan RNS en is vaak alleen beschikbaar in grotere medische centra en academische onderzoeksziekenhuizen. Nauwkeurige resultaten zijn afhankelijk van veel factoren, waaronder:
        • Gebruikt materiaal
        • Vaardigheid en deskundigheid van de persoon die de test uitvoert
        • Kamer- en lichaamstemperatuur van de patiënt
        • Keuze van de geteste spieren en of ze klinisch zwak zijn op het moment van de test
        • Meer dan één spier testen
        • Of bepaalde medicijnen al dan niet werden vastgehouden
        • Behandelingen die de patiënt ondergaat en die de symptomen van myasthenia gravis kunnen beïnvloeden, waaronder immunosuppressiva
    • Bij alle elektrodiagnostische tests is het belangrijk om met uw arts te overleggen of er medicijnen moeten worden ingenomen voorafgaand aan de test.
    • Het is gebruikelijk om Mestinon (pyridostigmine bromide) 24-72 uur vast te houden als de toestand van de patiënt dit toelaat en op aanbeveling van de arts.
    • Soms wordt het aanbevolen om ook cafeïne te vermijden (inclusief koffie, thee, frisdrank en chocolade), omdat cafeïne de neuromusculaire verbinding kan beïnvloeden door te werken als een acetylcholinesterase-remmer (vergelijkbaar met Mestinon)
    • De temperatuur van de huid op het te testen gebied moet ongeveer 35°C (95°F) zijn. Testen in een warme kamer of met behulp van een warmtelamp kan helpen om nauwkeurige resultaten te krijgen.
    • Het is belangrijk om een ​​spier te kiezen die klinisch zwak is op het moment van de test
    • Soms kunnen alle elektrodiagnostische testen negatief zijn en kan een patiënt nog steeds seronegatieve myasthenia gravis hebben
  • IJspakking test
    • De icepacktest voor myasthenia gravis is een eenvoudige en goedkope test aan het bed als de patiënt zich presenteert met ptosis. Deze test omvat het meten van de ooglidopening, het plaatsen van een icepack op het oog gedurende 2-5 minuten en vervolgens het opnieuw meten van de ooglidopening
    • De ijspakkingtest is positief als er sprake is van een verbetering van de ptosis van 2 mm of meer
    • De ijspakkingtest heeft een vergelijkbare diagnostische nauwkeurigheid voor oculaire myasthenia gravis (OMG) als SFEMG bij patiënten die zich presenteren met ptosis
  • Edrofonium (Tensilon) test. Deze test, ooit gebruikelijk, wordt nu zelden gebruikt vanwege het risico op ernstige en mogelijk levensbedreigende bijwerkingen. Wanneer deze test wordt uitgevoerd, houdt deze in dat de patiënt een intraveneuze injectie krijgt van een kortwerkende cholinesteraseremmer en de respons wordt geëvalueerd. Omdat het een aanzienlijk risico met zich meebrengt, moet deze test worden uitgevoerd in een goed gecontroleerde medische omgeving met beschikbare noodhulpfaciliteiten
  • Er kan een longfunctietest (PFT) worden aangevraagd om de ademhalingsfunctie te beoordelen en de diagnose te ondersteunen
    • Bij PFT wordt doorgaans in een apparaat geademd om de longfunctie, de longcapaciteit en de kracht van de ademhalingsspieren te evalueren.
    • Het is belangrijk om MIP (maximale inspiratoire druk) en MEP (maximale uitademingsdruk) mee te nemen om de kracht van de spieren die voor de ademhaling worden gebruikt adequaat te kunnen beoordelen.
  • Een CT-scan van de borstkas wordt vaak uitgevoerd om te kijken of er sprake is van thymoom. Thymomen komen minder vaak voor bij seronegatieve patiënten, maar kunnen aanwezig zijn
  • Er kan een proef worden gegeven met medicijnen die gewoonlijk worden gebruikt om myasthenia gravis te behandelen
    • Mestinon (pyridostigmine bromide), een acetylcholinesteraseremmer, is het meest geteste medicijn, maar niet alle MG-patiënten reageren op Mestinon
    • Soms kan ook een proef met andere medicijnen zoals corticosteroïden (bijvoorbeeld prednison, enz.) of intraveneus immunoglobuline (IVIg) worden gebruikt
    • Tijdens een medicijnonderzoek is het bijhouden van een symptoomdagboek erg belangrijk om te helpen bij de diagnose. Een symptoomdagboek moet het volgende bevatten:
      • Symptomen die de patiënt ervaart
      • Tijdstip van de medicatiedosis(sen)
      • Welke symptomen, indien aanwezig, worden verlicht door de medicatie?
      • Hoe snel verbetering van de symptomen optreedt na een medicijndosis
      • Hoe snel de symptomen terugkeren
      • Alle andere factoren die uw symptomen verbeteren of verergeren

Resultaten van sommige van deze tests kunnen negatief of niet-conclusief zijn, zelfs voor iemand die symptomen van MG ervaart. Een clinicus die vaardig is in het herkennen en onderscheiden van MG van andere aandoeningen is belangrijk bij het bepalen van een juiste diagnose. 

Welke behandelingen zijn er voor seronegatieve myasthenia gravis?

Seronegatieve MG-patiënten vinden het vaak moeilijk om behandelingen te ontvangen. Zelfs als ze dat wel doen, ontvangen ze mogelijk geen adequate behandeling om symptoomcontrole te maximaliseren. Omdat SNMG moeilijker te diagnosticeren is, kunnen vertragingen in de diagnose resulteren in een vertraging in het ontvangen van effectieve behandeling. Hoe eerder MG wordt behandeld, hoe groter de kans op verbetering.

De meeste nieuwere behandelingen specifiek voor MG op de markt zijn vandaag de dag alleen door de FDA goedgekeurd voor patiënten die AChR-antilichaampositief zijn. Ze omvatten:

  • Soliris
  • Ultomiris
  • Vyvgart
  • Zilucoplan

Sommige SNMG-patiënten hebben via speciale goedkeuring van hun verzekeringsmaatschappijen toestemming kunnen krijgen voor deze nieuwere medicijnen.


Hoewel deze nieuwere behandelingen doorgaans alleen beschikbaar zijn voor AChR-positieve MG-patiënten, zijn er nog steeds veel opties voor seronegatieve patiënten. Deze omvatten:

  • Mestinon
  • Corticosteroïden (bijv. prednison, enz.)
  • Intraveneus immunoglobuline (IVIg) of subcutaan immunoglobuline (SCIg)
  • Plasmaferese (PLEX)
  • Immunosuppressieve therapie
    • CelCept
    • Imuran
    • Methotrexaat
    • Tacrolimus
    • Rituximab
    • Andere
  • Thymectomie
    • Hoewel thymectomie voorheen alleen werd aanbevolen voor seropositieve patiënten, kan thymectomie volgens de meest recente editie van de International Consensus for Management of Myasthenia Gravis worden overwogen voor seronegatieve MG-patiënten met of zonder bewijs van een afwijking in de thymusklier die op scans wordt getoond. 

Hoe kan ik mijn arts helpen? 

Een goede arts-patiëntrelatie is de sleutel tot goede resultaten. U kunt uw arts helpen een beter beeld te krijgen van wat u ervaart door het volgende mee te nemen:

  • Een beknopte samenvatting van uw medische geschiedenis, symptomen, factoren die deze verbeteren of verergeren en hoe dit uw dagelijks leven beïnvloedt
  • Een lijst met uw vragen en zorgen
  • Afdrukken van eerdere testresultaten
  • CD's met eerder uitgevoerde beeldvormende onderzoeken
  • Foto's of video's van uzelf waarop u symptomen vertoont
  • Een vriend of familielid die de arts zijn of haar observaties kan vertellen

Tijdens uw afspraak:

  • Maak aantekeningen zodat u onthoudt wat de arts heeft gezegd
  • Sommige mensen maken, met toestemming van hun arts, een audio-opname van hun afspraak
  • Wees niet bang om voor jezelf op te komen
  • Bedenk dat u en uw arts gelijkwaardige partners in een team zijn

Nog wat extra advies van een seronegatieve patiënt die een lange weg heeft afgelegd en veel heeft meegemaakt op weg naar de diagnose en de juiste behandeling:

  • Geef nooit op!
  • Zorg ervoor dat u alle tests hebt ondergaan: AChR, MuSK, LRP4, repetitieve zenuwstimulatie (RNS), enkelvoudige vezelelektromyografie (SFEMG) en CT-scan van de borstkas (om er een paar te noemen) en dat u alle resultaten opvraagt ​​en bijhoudt
  • Als uw toestand het toelaat, laat dan bloedonderzoek en elektrodiagnostische testen uitvoeren voordat u begint met immunosuppressieve medicijnen of ziektemodificerende behandelingen. Deze behandelingen kunnen mogelijk de antilichamen in uw bloed veranderen en de testresultaten verstoren.
  • Bespreek testen voor andere aandoeningen en zeldzame ziekten met uw zorgverlener. Veel zeldzame ziekten hebben vergelijkbare symptomen, maar verschillende behandelingen. Andere aandoeningen en zeldzame ziekten (waaronder LEMS en CMS) kunnen worden gediagnosticeerd met aanvullende laboratoriumtests, genetische tests, beeldvorming zoals MRI van de hersenen en wervelkolom, lumbaalpunctie, etc.
  • Sta open voor andere mogelijkheden om elke poging te wagen om de kern van het probleem te achterhalen, wat het ook mag zijn.
  • Denk eraan dat u geen specifieke diagnose moet eisen, maar dat u moet samenwerken met uw zorgverlener
  • Houd er rekening mee dat u mogelijk meer dan één aandoening heeft, waardoor de diagnose moeilijker wordt
  • Als u het gevoel heeft dat u niet bij één aanbieder terechtkomt, kan het nuttig zijn om een ​​second opinion te vragen
  • Wees open-minded tegenover uw nieuwe provider. Ga naar de afspraak met een lijst met vragen en zorgen. Een frisse blik kan u helpen een diagnose te krijgen
  • Omdat de symptomen van MG variabel zijn, documenteer uw symptomen duidelijk en neem verergerende en verlichtende factoren op. Het gebruik van een geschreven dagboek en foto's en video's kan nuttig zijn
  •  

Eerstehands perspectief van een seronegatieve MG-patiënt

Wat waren de eerste symptomen die u opmerkte en wanneer merkte u ze voor het eerst op?

De eerste symptomen die ik opmerkte, leken op de eerste symptomen die seropositieve personen ervaren. Seronegatieve MG heeft doorgaans dezelfde algemene symptomen als seropositieve MG en reageert op dezelfde manier op behandeling. Ik kreeg de diagnose tussen 2015 en 2016 en in 2017 werd de diagnose bevestigd. Als ik terugkijk, had ik al minstens 10 jaar symptomen. Ik dacht dat ze niet met elkaar te maken hadden en omdat MG-symptomen fluctueren, was het erg moeilijk om ze bij elkaar te voegen totdat de symptomen veel erger werden. Mijn symptomen omvatten:

  1. Oculair: Ik had af en toe last van hangende ogen, veranderingen in het zicht die zich ontwikkelden van wazig zicht tot overlappend en vervolgens dubbel zicht, samen met abnormale oogbewegingen. Toen ik probeerde te lezen, merkte ik dat ik één oog dichtdeed om het dubbel zicht te elimineren, maar ik had geen idee waarom.
  2. Kortademigheid: Vóór 2015 sportte ik regelmatig op een goed aerobisch niveau. Dat veranderde geleidelijk. Ik kon steeds minder doen totdat mijn kortademigheid het onmogelijk maakte om helemaal te sporten. Als cardiopulmonaal verpleegkundige van vele jaren, was dit voor mij onzin. Basis long- en harttesten waren normaal. Ik werd SOB met heel weinig activiteit. Soms vertelden mijn longpatiënten me dat ik meer longrevalidatie nodig had dan zij, wanneer ze mijn kortademigheid opmerkten. Er waren momenten 's nachts dat mijn ademhaling zo oppervlakkig werd dat mijn man zelfs het rijzen en dalen van mijn borstkas niet kon voelen.
  3. Activiteit: Mijn activiteitsniveau nam geleidelijk af totdat ik alle activiteiten behalve werk had geschrapt. Ik kon niet veel activiteit verdragen en de vermoeidheid daarna was slopend. Ik moest tegen de douchewand leunen tijdens het douchen en daarna gaan liggen. Op tijd op het werk komen werd extreem moeilijk. 30 minuten achter elkaar rechtop zitten was moeilijk vanwege vermoeidheid/zwakte van de kernspieren. Tijdens het werk ondersteunde ik mezelf met kussens wanneer ik aan mijn bureau zat. Uiteindelijk kon ik op het werk niet meer de trap oplopen en mijn benen voelden als gelei als ik de trap afging. Soms stopten mijn benen met werken, zoals toen ik probeerde te fietsen. Als ik een paar minuten rustte, kon ik daarna nog een paar minuten doorgaan, maar de rustperiodes "verbeterden" nooit mijn vermogen om actief te zijn. Activiteiten waarbij ik mijn armen moest gebruiken, waren ook moeilijk. Ik kon iets dicht bij mijn lichaam houden, maar elke activiteit met mijn armen omhoog of opzij was veel moeilijker. Dit had invloed op mijn persoonlijke verzorging, autorijden, enz. Ik zei altijd dat mijn lichaam aanvoelde alsof het in beton was ingekapseld en begraven in zand. De enige verlichting was om te gaan liggen met mijn hoofd, nek en armen ondersteund. Na urenlang te hebben gelegen, kon ik 15 tot 30 minuten wakker zijn en dan begonnen de symptomen weer.
  4. Spreken, kauwen en slikken: Ik merkte eerst dat ik me gemakkelijk verslikte in bepaalde voedingsmiddelen en dat bepaalde voedingsmiddelen moeilijk te kauwen waren. Ik leerde problematische voedingsmiddelen te vermijden en dronk 4-6 glazen vocht bij elke maaltijd om het eten naar beneden te krijgen, in feite "blind slikken", wat niet veilig is. Toen ik zwakker was, werd het praten moeilijker, of 's avonds werd praten moeilijker. Heesheid en onduidelijke woorden kwamen veel voor. 

Handige links en bronnen

Maak contact met anderen

MG begrijpen en beheren

Aanvullende informatie van de MGFA

MG-bronnen en noodinformatie voor medische professionals

Referenties

In het gedeelte met referenties vindt u gedetailleerde informatie uit academische bronnen over de onderwerpen die in het Seronegative MG Resource Center worden besproken.

Autoantilichamen in SNMG

"Autoantilichaamprofiel bij myasthenia gravis-patiënten met een refractaire faseVeltsista et al., Muscle & Nerve, mei 2022, Volume 65, Issue 5: pagina's 607-611; doi:10.1002/mus.27521.

In deze studie hadden patiënten met refractaire MG meer kans dan patiënten met niet-refractaire MG om DSN te zijn; en refractaire DSNMG-patiënten hadden slechtere MGFA-klassen bij hun recente bezoek vergeleken met anti-AChR-positieve refractaire patiënten. Refractaire DSNMG-patiënten kunnen een aparte groep vormen die meer geïndividualiseerde en gerichte behandelmethoden vereist.

"Klinische kenmerken van patiënten met dubbel-seronegatieve myasthenia gravis en antilichamen tegen cortactine” Cortés-Vicente et al., JAMA Neurology, 2016, deel 73, nummer 9: pagina's 1099-1104; doi:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

In deze studie hadden patiënten met cortactine-antilichamen en dSNMG een oculair of mild gegeneraliseerd fenotype van MG. Het opnemen van de detectie van cortactine-antilichamen in de routinematige diagnose van dSNMG kan nuttig zijn bij oculaire MG.

"De klinische noodzaak voor geclusterde AChR-celgebaseerde assaytests voor seronegatieve MGMasi et al., Journal of Neuroimmunology, juni 2022, deel 367: 577850; doi:10.1016/j.jneuroim.2022.577850.

De geschiktheid voor een proef bij myasthenia gravis (MG) blijft grotendeels afhankelijk van een positieve autoantilichaamserostatus. Dit belemmert seronegatieve MG (SNMG)-patiënten aanzienlijk om potentieel gunstige nieuwe behandelingen te ontvangen. Bij een subgroep van SNMG-patiënten zijn acetylcholinereceptor (AChR)-autoantilichamen detecteerbaar door een geclusterde AChR-celgebaseerde assay (CBA). Van de 99 SNMG-patiënten uit twee academische Amerikaanse centra testten er 18 (18.2%) positief door deze assay. Autoantilichaampositiviteit werd verder gevalideerd bij 17/18 patiënten. In een aanvullend experiment werden circulerende AChR-specifieke B-cellen geïdentificeerd in een CBA-positieve SNMG-patiënt. Deze bevindingen bevestigen de klinische noodzaak van geclusterde AChR CBA-testen bij de evaluatie van SNMG-patiënten.

Diagnose van SNMG

"Het Duke myasthenia gravis kliniek register I. Beschrijving en demografie”Sanders et al., Spier en zenuw, februari 2021, Volume 63, Issue 2: pagina's 209-216; doi:10.1002/mus.27120.

Ooglidptosis of diplopie zijn de eerste symptomen die de meeste patiënten met MG opmerken, en dit was het geval bij bijna tweederde van de cohortpatiënten. MG werd bij slechts de helft van de cohortpatiënten gediagnosticeerd of vermoed door de eerste clinicus. De eerste diagnose die werd gegeven om MG-symptomen te verklaren, is niet alleen een weerspiegeling van de aard van de symptomen, maar ook van de vooringenomenheid van de waarnemer. Zo werd vasculaire ziekte vaker vermoed bij mannen, die vaak MG ontwikkelen op een leeftijd waarop cerebrovasculaire ziekte veel voorkomt. Psychosomatische ziekte werd vaker vermoed bij vrouwen; dit is al lang waar, zoals blijkt uit de observatie van Oosterhuis dat onder zijn MG-patiënten 8% van de vrouwen en geen enkele man was doorverwezen naar een psychiatrische kliniek voordat de diagnose werd gesteld.

 "Het Duke myasthenia gravis kliniek register II. Analyse van uitkomsten”Sanders et al., Spier en zenuw, april 2021, jaargang 67, nummer 4: pagina's 291-296; doi:10.1002/mus.27794.

De diagnose van auto-immuun MG werd bepaald op basis van de volgende criteria: 1. Acetylcholine receptor antilichamen (AChR-Abs) of spier-specifieke tyrosine kinase (MuSK) antilichamen waren aanwezig; of 2. Patiënten waren normaal bij de geboorte en ontwikkelden later vermoeidheidszwakte; en 3. Abnormale neuromusculaire transmissie (NMT) werd aangetoond door een afnemende respons op repetitieve zenuwstimulatie, toegenomen jitter op single-fiber EMG (SFEMG), of verbetering na toediening van een acetylcholinesterase-remmer: pyridostigmine, neostigmine, of edrofonium; en 4. Patiënten zonder AChR of MuSK antilichamen hadden een ondubbelzinnige en aanhoudende verbetering na immunomodulerende of immunosuppressieve (IS) behandeling.

Onder de 367 cohortpatiënten bereikte 72% TG [behandelingsdoel] (mediane tijd minder dan 2 jaar). Een groter deel van de patiënten met AChR-Abs en thymectomie bereikte TG en zij deden dit eerder dan patiënten zonder deze antilichamen of thymectomie.

De ijspakkettest

"Vergelijking van de nauwkeurigheid van de ijspakkingtest en de diagnostische nauwkeurigheid van EMG met één vezel bij patiënten die zijn doorverwezen vanwege myasthenische ptosis”Giannoccaro et al., Neurologie, september 2020, Volume 95, Issue 13: e1800-e1806; doi:10.1212/WNL.0000000000010619.

IPT en SF-EMG hebben een vergelijkbare diagnostische nauwkeurigheid bij patiënten met OM die zich presenteren met ptosis.

"IJspakkingtest: een nuttige test aan het bed om myasthenia gravis te diagnosticeren”Cheo et al., QJM: Een internationaal tijdschrift voor geneeskunde, mei 2019, Volume 112, Issue 5: pagina's 381–382; doi:10.1093/qjmed/hcy284.

Ice pack test afgeleid van klinische observaties dat kou myasthenia symptomen verbetert terwijl warmte het verergert. Neuromusculaire transmissie verbetert bij lagere temperaturen. Deze observaties werden in het verleden gerapporteerd door Simpson en Guttman. Het exacte mechanisme hierachter is nog steeds onzeker. Gepostuleerde theorieën omvatten koude verbeterde afgifte van acetylcholine, remming van acetylcholinesterase activiteit en/of verbeterde acetylcholine receptor sensibilisatie.

De ijspakkingtest kan worden uitgevoerd door een basismeting van het ooglid uit te voeren. Vervolgens wordt er gedurende 2-5 minuten een ijspakking aangebracht en wordt het ooglid daarna opnieuw gemeten. Als er sprake is van een verbetering van 2 mm of meer, wordt dit als een positieve test beschouwd. De test wordt als gevoelig en specifiek beschouwd voor myasthenia gravis, waarbij het geen effect heeft op ptosis door andere oorzaken. De gerapporteerde gevoeligheid is tot 80%. Concluderend is de ijspakkingtest een zeer nuttige test aan het bed wanneer myasthenia gravis wordt vermoed, omdat deze veilig, goedkoop en gemakkelijk uit te voeren is.

RNS en SFEMG

"Richtlijnen voor enkelvoudige vezel-EMGSanders et al., Klinische neurofysiologie, augustus 2019, volume 130, nummer 8: pagina's 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Bij MG-patiënten die verbeteren na immunotherapie, blijft de jitter doorgaans dalen tot normaal zolang adequate immunotherapie wordt voortgezet; afwijking van dit patroon suggereert dat de behandeling mogelijk niet adequaat is. Uitzonderlijk verbeteren alle jitterparameters tijdens klinische remissie (Emeryk et al., 1985, Sanders en Howard, 1986, Kostera-Pruszczyk et al., 2002) …

Een andere factor die in overweging moet worden genomen, zijn de specifieke spieren en het aantal spieren waarin jitter is getest. De meeste onderzoeken rapporteren de resultaten van jitter-testen in dezelfde of twee spieren bij alle patiënten, ook al is het niet waarschijnlijk dat één spier of combinatie van spieren abnormaal is bij alle MG-patiënten.

Geen enkele spier is meer abnormaal of waarschijnlijker abnormaal bij elke MG-patiënt. Bij patiënten met een milde ziekte of zwakte in slechts enkele spieren is het vooral belangrijk om een ​​symptomatische spier te testen.

"Praktijkparameter voor RNS en Single Fiber EMG-evaluatie van volwassenen met vermoedelijke MGTan et al., American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Testing, bevestigd in oktober 2015. (PDF)

De huidtemperatuur op de plaats van de meting moet zo dicht mogelijk bij 35°C liggen.

Het is belangrijk dat de temperatuur van de ledematen wordt gecontroleerd, omdat sensorische en motorische zenuwgeleiding afhankelijk zijn van de temperatuur.

In 1974 onderzochten Borenstein en Desmedt het effect van temperatuur op 30 patiënten met MG. Ze noemden het voorbeeld van een patiënt met een afname van 11% van de adductor pollicis-spier met behulp van 3 Hz RNS bij 31°C. De afname nam toe tot 44% bij 36°C. Toen ze RNS van de ADQ uitvoerden bij 31°C, was er een afname van 10% in amplitude. De afname nam toe tot een afname van 64% bij opwarming tot 36°C. Het tegenovergestelde effect trad op bij afkoeling. Bij 34.2°C vertoonde RNS van de aangezichtszenuw een afname van 25%. Deze nam af tot normale grenzen (4%) bij afkoeling met 5°C tot 29.2°C. In 1975 onderzochten Borenstein en Desmedt vervolgens het effect van lokale koeling bij MG op RNS. Ze ontdekten dat een verlaging van de intramusculaire temperatuur van 35°C naar 28°C de CMAP-grootte van de ADQ, de spiertrekkingskracht en de tetaniekracht bij 10 en 20 Hz deed toenemen. Ze suggereerden dat vals-negatieven bij RNS-testen van MG het gevolg kunnen zijn van onvoldoende opwarming van de spieren.

In 1977 onderzochten Ricker en collega's ook het effect van lokale koeling bij 28 patiënten met MG. Er werd vastgesteld dat de amplitude van de motorische actiepotentiaal van de adductor pollicis toenam bij lagere intramusculaire temperaturen. De nervus ulnaris werd gestimuleerd bij 3 Hz gedurende 2 s, daarna bij 50 Hz gedurende 1.5 s. Bij milde koeling was er een toename in tetanische kracht. Bij ernstige intramusculaire koeling tot 18°C ​​tot 22°C was de tetanische kracht lager.

"Enkelvoudige vezel-EMG: een overzichtSelvan, VA., Annals of Indian Academy of Neurology, 2011 jan-mrt, Volume 14, Issue 1: pagina's 64–67; doi:10.4103/0972-2327.78058.

Geen enkele spier is meer abnormaal of waarschijnlijker abnormaal bij elke MG-patiënt. Bij patiënten met een milde ziekte of zwakte in slechts enkele spieren is het vooral belangrijk om een ​​symptomatische spier te testen.

Cafeïne- en cholinesteraseremmers kunnen de testresultaten beïnvloeden

"Cafeïne remt acetylcholinesterase, maar niet butyrylcholinesterasePohanka M, Dobes P, International Journal of Molecular Sciences, mei 2013, jaargang 14, nummer 5: pagina's 9873-9882; doi:10.3390/ijms14059873.

Cafeïne is een eenvoudig verkrijgbaar medicijn dat al lang en door veel culturen bekend is. Ondanks veel werk aan de identificatie van het effect van cafeïne in het lichaam, blijven sommige paden onontdekt. ​​In het huidige werk hebben we bewezen dat cafeïne kan fungeren als een niet-competitieve remmer van AChE in het lichaam.

"Het effect van cholinesteraseremmers op SFEMG bij myasthenia gravisMassey et al., Muscle & Nerve, februari 1989, Volume 12, Issue 2: pagina's 154-155; doi:10.1002/mus.880120211.

We rapporteren vier patiënten met myasthenia gravis (MG) bij wie de jittermetingen van single-fiber electromyography (SFEMG) in sommige spieren normaal waren terwijl ze pyridostigmine namen en 2-14 dagen na het stoppen van de medicatie abnormaal werden. Wanneer de afwijking van neuromusculaire transmissie bij MG mild is, kunnen cholinesteraseremmers de bevindingen van toegenomen jitter op SFEMG maskeren.

"Remming van acetylcholinesterase door cafeïne, anabasine, methylpyrrolidine en hun derivatenKaradsheh et al., Toxicology Letters, maart 1991, deel 55, nummer 3: pagina's 335-342; doi:10.1016/0378-4274(91)90015-x.

Immuuntherapie kan de testresultaten beïnvloeden

"Richtlijnen voor enkelvoudige vezel-EMGSanders et al., Klinische neurofysiologie, augustus 2019, volume 130, nummer 8: pagina's 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Al deze parameters verbeterden bij patiënten die een significante verbetering in kracht hadden na behandeling met prednison of plasmaferese en veranderingen in jitter waren minder uitgesproken bij patiënten die slechts een lichte respons op de behandeling hadden. Er was een sterke correlatie tussen algehele klinische verandering en een verandering van ten minste 10% in gemiddelde jitter in elke spier. 


In een retrospectieve studie van patiënten die werden behandeld met ciclosporine, daalde de MCD meer dan 10% ten opzichte van de waarde vóór de behandeling bij alle patiënten. Jitter is gemeten in verschillende therapeutische trials bij MG. In een pilot trial van mycofenolaatmofetil (MMF) was de gemiddelde MCD significant lager bij patiënten die MMF kregen dan bij patiënten die placebo kregen. In een andere trial van MMF was er een significante correlatie tussen verandering in alle jitterparameters en verandering in klinische uitkomstmaten.


Serieel jitteronderzoek bij een patiënt met refractaire MG die eculizumab kreeg in een prospectief onderzoek, toonde een normalisatie aan van voorheen opvallend abnormale jitter, wat parallel liep aan een opvallende verbetering van de klinische uitkomstmaten.

Thymoom en thymectomie bij SNMG

"Diagnose van myasthenia gravis”Bird, S, UpToDate, augustus 2022

Thymomen en andere thymusmassa's — Voor seronegatieve en de meeste seropositieve patiënten met MG raden we een CT-scan of MRI van de borstkas aan om de anatomie van het voorste mediastinum te bepalen en te evalueren op een thymoom. Therapeutische thymectomie is geïndiceerd voor patiënten met MG en een thymoom, evenals voor geselecteerde (niet-thymomateuze) patiënten met seropositieve of seronegatieve MG (algoritme 2). Patiënten met spierspecifieke tyrosinekinase (MuSK)-positieve MG hebben doorgaans geen beeldvorming van de borstkas nodig, omdat thymusafwijkingen en thymomen niet geassocieerd worden met MuSK-positieve MG, en thymectomie niet effectief is gebleken in deze groep. (Zie "Rol van thymectomie bij patiënten met myasthenia gravis".)

Nieuwe behandeling voor SNMG

"Eculizumab bij de behandeling van seronegatieve refractaire gegeneraliseerde myasthenia gravis.” Singh et al., Neurologie, april 2020, deel 94, (15 supplement) 1691.

Deze kleine analyse leverde voorlopig bewijs voor de werkzaamheid van Eculizumab bij de behandeling van refractaire gegeneraliseerde MG.