Visão geral da MG

1. O que é miastenia gravis?
2. Quem é afetado pela miastenia grave?
3. Quais são os sintomas da miastenia gravis?
4. Qual é a causa da miastenia grave?
5. Qual é o papel do timo na miastenia grave?
6. Como é diagnosticada a miastenia grave?
7. Exames de sangue (testes sorológicos)
8. Testes nervosos
9. Outros testes
10. Chegando a um diagnóstico de miastenia grave
11. Como é tratada a miastenia grave?
12. Timectomia
13. Inibidores da acetilcolinesterase
14. Corticosteroides e outros imunossupressores
15. Tratamentos direcionados
16. Imunoglobulina intravenosa
17. Troca terapêutica de plasma
18. Qual será o futuro da miastenia grave?
19. Referências

O que é miastenia gravis?

A miastenia grave (pronuncia-se `my˖ĕs˖`thēēn˖ē˖ă `grăv˖ĭs) é uma doença autoimune rara e crônica que afeta a comunicação entre os nervos e os músculos, causando fraqueza muscular e fadiga fácil. É a doença mais comum que afeta essa comunicação na junção neuromuscular. Pessoas com a doença podem apresentar crises (exacerbações) seguidas de períodos de remissão, durante os quais os sintomas melhoram.^1,2 Não existe cura conhecida para a miastenia grave, mas as opções de tratamento estão melhorando.^1-3 Existem diversos tratamentos que podem ajudar a manter os sintomas da doença sob controle.^1,2,4 Embora a melhora dos sintomas e até mesmo a remissão possam ocorrer sem tratamento, a maioria das pessoas com miastenia gravis necessita de tratamento. Cada caso de miastenia gravis e, portanto, cada estratégia de tratamento é única.¹

Quem é afetado pela miastenia grave?

Globalmente, aproximadamente 150 a 200 pessoas em cada milhão têm miastenia grave.¹ Nos Estados Unidos, estima-se que 37 em cada 100,000 pessoas tenham miastenia grave. Essa estimativa de 2021 mostra que um número crescente de pessoas é afetado pela doença, o que pode ser devido ao aumento da expectativa de vida ou à disponibilidade de melhores ferramentas de diagnóstico.⁵ Embora a miastenia grave possa afetar pessoas de qualquer idade, é mais provável que mulheres com menos de 50 anos desenvolvam a doença em comparação aos homens. Por outro lado, homens com 65 anos ou mais tendem a apresentar mais casos de miastenia grave do que mulheres na mesma faixa etária. Em geral, a doença é mais comum em pessoas com mais de 50 anos.⁵

A miastenia grave pode afetar pessoas de todas as raças e origens étnicas; no entanto, é ligeiramente mais comum em pessoas de ascendência africana.¹ Certas características da miastenia grave também podem variar dependendo da origem étnica. Por exemplo, pesquisas mostraram que pessoas de ascendência afro-americana podem ter maior probabilidade de desenvolver miastenia grave em uma idade mais jovem e de apresentar um tipo específico de anticorpo chamado anticorpo anti-tirosina quinase específica do músculo (MuSK) em comparação com pessoas caucasianas.¹

Quais são os sintomas da miastenia gravis?

Quando uma pessoa desenvolve miastenia grave, um dos principais sintomas é a fraqueza muscular e o cansaço, que pioram com a atividade física e melhoram com o repouso. Essa fraqueza pode afetar diversas áreas do corpo.^1,6 Aproximadamente metade das pessoas que desenvolvem miastenia grave apresentam primeiro fraqueza nos músculos oculares, que pode incluir visão dupla, visão turva e pálpebras caídas.^1,6 Algumas pessoas com miastenia grave apresentam apenas fraqueza muscular ocular, condição denominada miastenia grave ocular.^1,6

No entanto, aproximadamente 8 em cada 10 pessoas que desenvolvem sintomas oculares apresentarão fraqueza mais generalizada dentro de 2 anos.¹ Isso pode incluir fraqueza facial e fraqueza no pescoço, braços ou pernas. Essas pessoas podem relatar dificuldade para falar, engolir ou mastigar alimentos duros, subir escadas, levantar-se de uma cadeira ou levantar os braços acima da cabeça.^1,6 Quando as pessoas desenvolvem fraqueza em músculos que não sejam os músculos dos olhos, isso é chamado de miastenia gravis generalizada (MGg).⁶

Às vezes, pessoas com miastenia grave podem desenvolver fraqueza severa nos músculos respiratórios, o que é chamado de crise miastênica. Essa é uma emergência médica que requer avaliação urgente em ambiente hospitalar.^1,6 Se você apresentar piora nas dificuldades respiratórias ou de deglutição e for dos EUA, ligue imediatamente para o 911 (para outros países, ligue para o número de emergência correspondente) para obter assistência, pois você pode precisar de atendimento de emergência no hospital.

Qual é a causa da miastenia grave?

Para que um músculo funcione normalmente, um neurotransmissor chamado acetilcolina se liga aos receptores de acetilcolina na junção neuromuscular (onde o nervo e o músculo se conectam), produzindo um sinal entre o nervo e o músculo que causa a contração muscular. Na miastenia gravis, são produzidos autoanticorpos anormais que bloqueiam a ligação da acetilcolina aos seus receptores e os efeitos subsequentes que afetam os sinais entre o músculo e o nervo na junção neuromuscular.^1,2

Os autoanticorpos são produzidos pelo sistema imunológico para ajudar a combater infecções e doenças. Embora o sistema imunológico geralmente seja útil dessa maneira, em pessoas com miastenia gravis há um desequilíbrio em seu funcionamento.¹ Essa disfunção causa a produção de anticorpos anormais, por exemplo, anticorpos contra o receptor de acetilcolina (AChR), a tirosina quinase específica do músculo (MuSK) ou a proteína 4 relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa densidade (LRP4).^1,2 Esses anticorpos anormais afetam os sinais entre o músculo e os nervos na junção neuromuscular, causando os sintomas da miastenia grave, incluindo fraqueza muscular.^1,2

Outra parte importante do nosso sistema imunológico é uma via chamada via do complemento.⁷ Embora a via do complemento seja geralmente benéfica, em pessoas com miastenia grave essa via pode estar hiperativa, causando alterações na junção neuromuscular.⁷ Essas alterações reduzem o número de receptores de acetilcolina, o que significa que há menos receptores para a acetilcolina se ligar, afetando também os sinais entre os nervos e os músculos, resultando em fraqueza muscular.¹

Qual é o papel do timo na miastenia grave?

A glândula timo está localizada no meio da parte superior do tórax, atrás do osso esterno.⁸ Essa glândula está associada ao nosso sistema imunológico e à produção de anticorpos. O timo auxilia no desenvolvimento das células T (um tipo de glóbulo branco associado à nossa resposta imune). As células T estão envolvidas na produção de anticorpos e podem produzir anticorpos anormais que causam doenças autoimunes, como a miastenia gravis. O timo é mais ativo na primeira infância até a puberdade, após a qual diminui gradualmente de tamanho e deixa de desempenhar um papel importante.^1,8

Sabe-se que a glândula timo desempenha um papel na miastenia grave. Muitas pessoas com essa condição podem apresentar:¹

• Aumento do tamanho da glândula timo (hiperplasia)
• Um tumor da glândula timo (timoma)

Aproximadamente 1 a 2 em cada 10 pessoas com miastenia grave têm um timoma e cerca de 7 em cada 10 pessoas com miastenia grave apresentam hiperplasia do timo.^6,9 Se houver alguma disfunção no timo, isso pode levar a uma alteração no desenvolvimento das células T e, portanto, à produção de anticorpos, incluindo anticorpos anormais responsáveis ​​pelos sintomas da miastenia grave.¹

Não se compreende completamente como as alterações na glândula timo estão associadas à miastenia gravis; no entanto, para alguém com miastenia gravis associada a timoma, é provável que seus sintomas sejam de moderados a graves e generalizados, e que essa pessoa possa ter anticorpos anti-AChR.⁶

Como é diagnosticada a miastenia grave?

Os sintomas da miastenia grave podem ser muito semelhantes aos de outras doenças, principalmente outras doenças neurológicas. Isso significa que o diagnóstico da miastenia grave pode ser difícil, e seu médico precisa descartar outras condições que possam estar causando seus sintomas.^6,10

Inicialmente, seu médico fará perguntas para entender completamente seus sintomas, que podem incluir visão dupla, pálpebra caída e fraqueza muscular. Isso pode ser acompanhado de um exame físico.³ Existem diversos exames que seu médico pode sugerir para confirmar se você tem miastenia grave. Como a miastenia grave se manifesta de forma diferente em cada pessoa, isso pode incluir uma variedade de exames para ajudar no diagnóstico dos seus sintomas.³

Exames de sangue (testes sorológicos)

A maioria das pessoas com miastenia grave apresenta um tipo de anticorpo anormal responsável pelos sintomas da doença, como, por exemplo, anticorpos anti-AChR, anti-MuSK ou anti-LRP4. Esses anticorpos anormais se ligam aos receptores de acetilcolina ou os bloqueiam, causando alterações na junção neuromuscular. Isso leva a problemas na comunicação entre os nervos e os músculos e, consequentemente, à fraqueza muscular.^1,3

Um dos exames mais utilizados é o exame de sangue para detectar anticorpos anormais. Se o seu exame de sangue mostrar níveis de anticorpos anormais acima do normal, isso pode indicar que você tem miastenia grave.^6,11 Anticorpos anormais podem ser detectados na maioria das pessoas com miastenia gravis, mas não em todas. Se os exames de sangue não detectarem anticorpos anormais, você pode ter miastenia gravis soronegativa, e outros exames podem ser necessários para confirmar o diagnóstico. Por outro lado, a ausência de anticorpos anormais no sangue pode significar que você não tem miastenia gravis.¹²

Testes nervosos

Quando você tem miastenia grave, os sinais entre seus músculos e nervos são afetados. Para avaliar esses sinais, seu médico pode sugerir exames elétricos chamados estudos de condução nervosa (ECN) ou eletromiografia de fibra única (EMG).⁶

Se você estiver sendo investigado para miastenia grave, seu médico geralmente sugerirá um tipo específico de estudo de condução nervosa chamado estimulação nervosa repetitiva (ENR). Durante a ENR, pequenos eletrodos (discos ou barras de metal) serão colocados sobre um nervo. Pequenos impulsos elétricos repetidos serão transmitidos através do nervo e o teste medirá a quantidade de sinal que chega ao músculo.¹³ Este teste ajuda a verificar se os sinais nervosos estão funcionando normalmente, lentamente ou ausentes. Se os sinais nervosos diminuírem durante o teste, isso pode ser um sinal de miastenia grave.³

Um tipo específico de exame de EMG, chamado exame de EMG de fibra única (SFEMG), também pode ser sugerido para o diagnóstico de miastenia gravis. Durante um exame de SFEMG, uma pequena agulha é inserida no músculo para medir a atividade elétrica muscular e o funcionamento da junção neuromuscular.¹³ Este exame pode ajudar a avaliar se há alguma interrupção na transmissão de sinais entre os nervos e os músculos, que é o sinal elétrico característico da miastenia grave.^3,6

Outros testes

scans
Como pessoas com miastenia grave podem apresentar alterações na glândula timo, se você receber um diagnóstico, seu médico irá sugerir uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética do tórax para verificar anormalidades no timo (timoma ou aumento do timo).^6,12

Inibidores da acetilcolinesterase
A miastenia grave afeta a capacidade da acetilcolina de se ligar aos receptores de acetilcolina, o que interrompe os sinais entre o nervo e os músculos.^1,2 A acetilcolinesterase é uma enzima que decompõe a acetilcolina.¹

Os inibidores da acetilcolinesterase são um grupo de medicamentos que impedem essa degradação, o que significa que há mais acetilcolina disponível para se ligar aos receptores. Se houver mais acetilcolina disponível para se ligar aos receptores, os sinais entre o músculo e os nervos serão aprimorados, resultando em melhor ativação muscular.^{14, 15}

Este exame não é usado com frequência; no entanto, seu médico pode sugerir um teste com um medicamento inibidor da acetilcolinesterase para ajudar no diagnóstico de miastenia grave. Se este medicamento melhorar seus sintomas, isso sugere que você pode ter miastenia grave.⁶

Chegando a um diagnóstico de miastenia grave

Como a miastenia grave se manifesta de forma diferente em cada pessoa, alguns exames de sangue ou testes neurológicos, ou uma combinação deles, podem ser utilizados para avaliar se você tem a doença. Geralmente, após o médico compreender completamente seus sintomas e realizar um exame físico, serão solicitados exames de sangue para detectar anticorpos anti-AChR e anti-MuSK. Se esses anticorpos anormais forem detectados, o médico poderá diagnosticar a miastenia grave sem a necessidade de outros exames.³

Se não forem detectados anticorpos anormais no seu sangue ou se forem necessários exames adicionais, o seu médico poderá sugerir um estudo de condução nervosa ou um teste de eletromiografia de fibra única para confirmar o diagnóstico de miastenia gravis. Outros exames, como o uso de inibidores da acetilcolinesterase e/ou exames de imagem, podem ser sugeridos para auxiliar no diagnóstico.³

Como é tratada a miastenia grave?

Como a miastenia grave é individual para cada pessoa, você e seu médico decidirão juntos um plano de tratamento adequado às suas necessidades específicas. Seu tratamento e seus objetivos podem depender da sua idade e sexo, da gravidade da sua miastenia e de como ela afeta seu dia a dia.¹⁵ Existem diversas opções de tratamento disponíveis que podem melhorar sua força, ajudar a manter os sintomas da miastenia grave sob controle e auxiliar você a levar uma vida plena. Isso pode incluir uma variedade de tratamentos e, às vezes, tratamento de emergência caso seus sintomas piorem.^1,4,14

Pode ser útil consultar as diretrizes de tratamento da miastenia gravis, que são um conjunto de recomendações sobre as diversas opções de tratamento disponíveis para a doença e foram desenvolvidas por especialistas em miastenia gravis ao longo de vários anos. À medida que novos tratamentos são desenvolvidos e nosso conhecimento sobre a doença melhora, as diretrizes são atualizadas com a orientação dos membros do Comitê Médico Consultivo da MGFA e de especialistas internacionais na doença. Você pode consultar as diretrizes publicadas em 2016, intituladas "Diretrizes de Consenso Internacional para o Manejo da Miastenia Gravis", e a versão atualizada mais recente, republicada em 2020, intitulada "Diretrizes de Consenso Internacional para o Manejo da Miastenia Gravis - Atualização 2020", aqui:^16,17

• Diretrizes (2016): https://www.neurology.org/ doi/10.1212/WNL.0000000000002790
• Atualização (2020): https://www.neurology.org/ doi/10.1212/WNL.0000000000011124? url_ver=Z39.88-2003& rfr_id=ori:rid:crossref.org& rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

Abaixo, encontra-se um resumo dos vários tratamentos para miastenia grave; no entanto, para obter mais detalhes sobre os tratamentos específicos, clique aqui. aqui..

Timectomia

A timectomia é a remoção cirúrgica da glândula timo.¹⁴ A timectomia pode ser realizada em pacientes com miastenia gravis, com ou sem anormalidades no timo. Se você não tiver um timoma, a cirurgia pode ser recomendada no início do tratamento para melhorar os sintomas a longo prazo e é fortemente recomendada em casos de timoma.^16,17 A cirurgia pode ajudar a melhorar a fraqueza muscular e reduzir a quantidade de medicamentos necessários, podendo até mesmo levar à remissão dos sintomas.¹⁵ Após a timectomia, você pode não notar melhorias imediatas, e o grau de melhora que você experimentar pode ser diferente em comparação com outras pessoas tratadas com a mesma cirurgia.^14,16

Inibidores da acetilcolinesterase

Para que um músculo funcione normalmente, a acetilcolina se liga aos receptores de acetilcolina, produzindo um sinal entre o nervo e o músculo que causa a contração muscular. Na miastenia gravis, autoanticorpos anormais bloqueiam a ligação da acetilcolina aos seus receptores, o que afeta os sinais entre os nervos e os músculos, causando fraqueza muscular.^1,2

A acetilcolinesterase é uma enzima responsável pela decomposição da acetilcolina.¹ Os inibidores da acetilcolinesterase previnem essa degradação, o que significa que há mais acetilcolina disponível para se ligar aos receptores. Isso, por sua vez, aumenta os sinais entre o músculo e os nervos e melhora a ativação muscular.^14,15 Os inibidores da acetilcolinesterase são frequentemente parte do tratamento inicial da miastenia grave, e um dos medicamentos mais utilizados é o brometo de piridostigmina.¹⁶

Corticosteroides e outros imunossupressores

Um corticosteroide é um medicamento que age como imunossupressor, o que significa que reduz a ação do nosso sistema imunológico.¹⁸ Embora o sistema imunológico geralmente seja útil no combate a infecções e doenças, na miastenia grave ocorre um desequilíbrio no funcionamento do sistema imunológico.¹ Essa disfunção causa a produção de anticorpos anormais, por exemplo, anticorpos contra o receptor de acetilcolina (AChR) e anticorpos contra a tirosina quinase específica do músculo (MuSK).^1,2

Os imunossupressores reduzem a ação do sistema imunológico, diminuindo a produção de certos glóbulos brancos chamados células T e células B, que estão envolvidos na resposta imunológica do corpo e produzem anticorpos.^17,18 Ao reduzir a ação do sistema imunológico, esses medicamentos diminuem a quantidade de anticorpos anormais produzidos. Portanto, há menos anticorpos anormais para se ligarem e bloquearem os receptores de acetilcolina do corpo, resultando em menos alterações na junção neuromuscular. Isso facilita a comunicação entre os músculos e os nervos, aumentando a ativação muscular.¹⁸

Os corticosteroides ou outros imunossupressores costumam ser as próximas opções de tratamento caso os inibidores da acetilcolinesterase não sejam eficazes.^15,16 Os corticosteroides podem ser muito eficazes para muitas pessoas, com 7 a 8 em cada 10 pessoas que usam esteroides apresentando uma melhora significativa nos seus sintomas.¹⁵ No entanto, algumas pessoas podem apresentar uma piora temporária dos sintomas ao começarem a tomar esteroides e, como todos os medicamentos, estes têm vários efeitos colaterais.¹⁵ Outros tipos de imunossupressores que não são classificados como esteroides são atualmente usados ​​no tratamento da miastenia grave e também podem produzir melhorias significativas nos sintomas.^15,18

Tratamentos direcionados

Nos últimos anos, vários novos medicamentos foram aprovados para o tratamento da miastenia gravis, visando anticorpos e proteínas específicos no organismo para melhorar os sintomas da doença. Portanto, esses tratamentos estão disponíveis apenas para pessoas com miastenia gravis que possuem anticorpos específicos que podem ser alvos do medicamento.²

Os tratamentos direcionados às células B são um tipo de terapia alvo. As células B são um tipo de glóbulo branco que desempenha um papel importante na produção de anticorpos e na resposta imune que se acredita causar os sintomas da miastenia gravis. Acredita-se que os tratamentos que têm como alvo as células B reduzam essa resposta imune e os níveis de anticorpos anormais que podem causar os sintomas da miastenia gravis.^2,7,14

Os bloqueadores neonatais do receptor Fc também são um exemplo de tratamento direcionado. Eles se ligam ao receptor Fc neonatal e o bloqueiam. Esse receptor ajuda a prolongar a vida útil dos anticorpos da imunoglobulina G. Na miastenia gravis, os anticorpos anormais são principalmente anticorpos da imunoglobulina G. Portanto, ao reduzir os níveis desses anticorpos, incluindo os anormais, os bloqueadores neonatais do receptor Fc podem melhorar os sintomas da miastenia gravis.²

Os inibidores do complemento são outro tipo de tratamento direcionado. Esses medicamentos reduzem a atividade de uma parte do nosso sistema imunológico chamada via do complemento.⁷ A via do complemento geralmente é benéfica, mas acredita-se que esteja hiperativa em pessoas com miastenia gravis que apresentam anticorpos anti-AChR anormais. Essa hiperatividade pode causar alterações na junção neuromuscular e nos receptores de acetilcolina, o que pode afetar a sinalização entre os músculos e os nervos.¹ Acredita-se que os inibidores do complemento ajudem a aliviar os sintomas da miastenia grave, reduzindo a ativação da via do complemento.⁷

Imunoglobulina intravenosa

O sistema imunológico do seu corpo produz naturalmente anticorpos chamados imunoglobulinas para ajudar a combater infecções e doenças. A imunoglobulina intravenosa é um tratamento que utiliza esses anticorpos provenientes de doações de plasma (uma parte do nosso sangue). Esse tratamento aumenta os níveis de imunoglobulinas no sangue e resulta em múltiplos efeitos em diferentes aspectos do sistema imunológico, incluindo a redução dos níveis de anticorpos anormais responsáveis ​​pelos sintomas da miastenia gravis.¹⁹

A imunoglobulina intravenosa é utilizada como tratamento de curto prazo em situações de emergência, quando outros tratamentos não estão funcionando ou quando é necessária uma melhora rápida da força, por exemplo, antes de uma cirurgia.¹⁶ Se você precisar de imunoglobulina intravenosa, ela será administrada por meio de infusão intravenosa (um gotejamento contendo as imunoglobulinas). A infusão intravenosa pode ser administrada ao longo de 2 a 5 dias para tratamento de emergência ou a cada 3 a 6 semanas como tratamento de manutenção, e geralmente é realizada em ambiente hospitalar. Após o tratamento com imunoglobulinas intravenosas, a melhora dos seus sintomas pode ser temporária e, portanto, você poderá precisar de tratamentos repetidos.^14-15

Troca terapêutica de plasma

A plasmaférese terapêutica, também conhecida como troca plasmática, é um tratamento que consiste na coleta de sangue para separar os diferentes componentes e remover o plasma sanguíneo que contém os anticorpos anormais responsáveis ​​pelos sintomas da miastenia gravis. O sangue é então devolvido ao paciente com plasma livre desses anticorpos anormais. O procedimento é realizado por meio de agulhas inseridas nas veias.^15,20,21 Com menos anticorpos anormais, os sinais entre os nervos e os músculos são aprimorados, resultando em maior ativação muscular.1
A plasmaférese é utilizada como tratamento de curto prazo em emergências, quando outros tratamentos não estão funcionando ou quando é necessária uma melhora rápida da saúde, por exemplo, antes de uma cirurgia. Como o corpo continuará produzindo anticorpos anormais, sessões repetidas de plasmaférese podem ser necessárias.¹⁶

Qual será o futuro da miastenia grave?

Nos últimos anos, houve avanços significativos em nossa compreensão sobre o sistema imunológico e seu papel na miastenia gravis. Isso contribuiu para o desenvolvimento de métodos de diagnóstico e tratamento da miastenia gravis, visando maximizar a qualidade de vida das pessoas afetadas pela doença.^2,7,22
Muitas pessoas com miastenia grave ainda enfrentam dificuldades físicas, mentais e sociais, mesmo com as opções de tratamento disponíveis. Os especialistas em miastenia grave continuam realizando pesquisas e ensaios clínicos para entender melhor essas dificuldades e explorar novas opções de tratamento.²² Esses avanços significativos e contínuos representam um momento promissor e empolgante para a conscientização e o tratamento da miastenia grave.

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Referências

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