Centro de Recursos para Mielomia Gênica Soronegativa

Você pode ter dúvidas sobre o que é miastenia gravis (MG) soronegativa, como diagnosticá-la e como o tratamento pode diferir da MG com anticorpos positivos. Este centro de recursos oferece uma visão geral útil e abrangente para pacientes e cuidadores, além de fornecer recursos de diagnóstico e tratamento para profissionais de saúde. A seção de referências oferece informações detalhadas de fontes acadêmicas sobre os tópicos abordados no Centro de Recursos sobre MG Soronegativa. Continuaremos adicionando recursos, artigos, informações e relatos de pacientes para fornecer um conjunto robusto de materiais. (Agradecemos aos colaboradores Cheri Heitman-Higgason, Zachary McCallum e Leslie Edwards por seu trabalho neste recurso).

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O que é miastenia grave soronegativa?

A maioria das pessoas diagnosticadas com miastenia gravis (MG) apresenta anticorpos contra o receptor de acetilcolina (AChR) ou contra a tirosina quinase do receptor específico do músculo (MuSK) no sangue. Se o seu sangue não contém esses anticorpos, você ainda pode ter MG se atender a certos critérios diagnósticos. Isso é chamado de miastenia gravis soronegativa (MGSN). Estima-se que aproximadamente 10% dos pacientes com MG sejam soronegativos. O número real pode ser maior, já que muitos pacientes com MG soronegativa podem não ser diagnosticados.

Nos pacientes que não apresentam anticorpos detectáveis, o diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, que inclui uma revisão completa do histórico médico e um exame realizado por um médico qualificado, achados eletrodiagnósticos (que também podem ser negativos em alguns casos) e resposta aos tratamentos típicos para miastenia gravis, como os inibidores da colinesterase. A miastenia gravis soronegativa ainda é pouco compreendida, mas estão sendo feitos mais esforços em pesquisa e desenvolvimento de melhores tratamentos para essa doença extremamente rara. 

Quais são as causas da miastenia grave soronegativa?

A miastenia grave é causada por autoanticorpos formados pelo sistema imunológico que atacam os receptores entre os nervos e os músculos. Isso resulta em menos sinais nervosos chegando aos músculos, o que causa fraqueza muscular.

O processo não difere na MG soronegativa. Na MG soronegativa, entretanto, os anticorpos não são detectáveis ​​com os testes atualmente disponíveis, ou existem anticorpos diferentes presentes que ainda não foram descobertos.

Os principais anticorpos atualmente testados são o AChR e o MuSK. O anticorpo mais recente identificado como causador de miastenia gravis (MG) é o LRP4, que agora também pode ser detectado por meio de um simples exame de sangue. Além disso, um tipo de exame de sangue mais sensível, chamado ensaio baseado em células, está se tornando mais disponível comercialmente. Esse teste mais recente pode ser capaz de detectar anticorpos AChR em pacientes que antes eram considerados soronegativos. Em um estudo de 2022 publicado no Journal of Neuroimmunology, 18.2% dos pacientes soronegativos apresentaram resultado positivo para anticorpos AChR utilizando o ensaio baseado em células.

Em relação à miastenia gravis soronegativa, pesquisas clínicas estão em andamento para determinar se os sintomas da miastenia gravis soronegativa podem ser causados ​​por anticorpos contra outras proteínas, como a agrina, anticorpos ainda não identificados, ou se outros biomarcadores podem ser usados ​​para os testes. Caso isso se confirme, um exame de sangue mais confiável poderá ser desenvolvido para auxiliar no diagnóstico. Se você tiver interesse em participar de um estudo clínico, visite nosso site. página de pesquisa. 

Quais são os sintomas da miastenia grave soronegativa?

Os sintomas da miastenia gravis soronegativa são semelhantes aos da miastenia gravis soropositiva. Isso significa que ela pode ser ocular ou generalizada, com sintomas variáveis, de leves a graves. A miastenia gravis afeta os músculos voluntários do corpo. Os sintomas variam entre os indivíduos e podem aparecer e desaparecer dependendo do nível de fadiga muscular. Os sintomas da miastenia gravis são chamados de fatigáveis ​​porque a fraqueza piora com a atividade repetitiva.

Os sintomas comuns incluem:

  • ptose (queda de uma ou ambas as pálpebras)
  • visão turva ou dupla
  • Fraqueza dos músculos faciais, que pode causar uma aparência de máscara e fazer com que um sorriso pareça um rosnado.
  • dificuldade em falar
  • dificuldade para mastigar e engolir
  • dificuldade ao respirar
  • fraqueza no pescoço e nos membros

Diversos fatores podem agravar os sintomas da miastenia gravis. Entre eles:

  • Infecções de qualquer tipo
  • Calor, frio ou umidade extremos
  • Dormir mal
  • Aumento do nível de atividade
  • Atividade repetitiva
  • Menstruação
  • Estresse físico ou emocional
  • Disfunção da tireóide
  • Baixo nível de potássio
  • Alguns medicamentos (ver Medicamentos que exigem cautela em pacientes com miastenia gravis.)
  • Dose(s) esquecida(s) de medicamentos para MG

Como é diagnosticada a miastenia grave soronegativa?

Diagnosticar miastenia gravis soronegativa pode ser um desafio. Seu médico pode suspeitar que você tenha miastenia gravis, mas, sem anticorpos anti-AChR, anti-MuSK ou anti-LRP4, será necessário descartar outros diagnósticos possíveis. É importante realizar o teste para todos os anticorpos anti-MG disponíveis, pois alguns tratamentos são específicos para determinados anticorpos. Os testes baseados em células para detecção de anticorpos anti-MG estão se tornando mais acessíveis e sensíveis.

Acidente vascular cerebral (AVC), esclerose múltipla (EM), síndrome miastênica de Lambert-Eaton (SMLE), síndromes miastênicas congênitas (SMC) e esclerose lateral amiotrófica (ELA) são algumas das doenças cujos sintomas podem mimetizar a miastenia gravis (MG). Antes de se diagnosticar MG soronegativa, é importante realizar exames para descartar outras possíveis doenças. Isso pode incluir mais exames laboratoriais, ressonância magnética do cérebro e da coluna vertebral, punção lombar, biópsia muscular e outros testes.

Seu médico pode avaliar seus sintomas de diferentes maneiras, incluindo:

  • Revisão completa do histórico médico do paciente.
    • Descrição do histórico e dos sintomas pelo paciente, em suas próprias palavras.
    • Anotações de prontuários médicos, resultados de exames laboratoriais, exames de imagem e outros materiais de exames médicos anteriores.
  • Exames físicos e neurológicos para avaliar os sinais clínicos. A miastenia gravis geralmente se apresenta com fraqueza fatigável que piora com o uso do músculo e melhora com o repouso, sendo de natureza variável.e
    • Testes de olhar para cima e para os lados para avaliar ptose e visão dupla.
    • Testes de força muscular contra resistência — por exemplo, seu médico pode pedir que você tente levantar a perna a partir do quadril enquanto ele pressiona seu joelho para baixo.
    • Testes repetitivos dos músculos para avaliar a fadiga muscular rápida — por exemplo, testes de força realizados de 3 a 4 vezes ou testes repetidos de sentar e levantar.
    • Flexão e extensão do pescoço contra resistência
    • Força da língua
    • Ouvir sua fala para avaliar a nasalidade e a pronúncia arrastada.
  • Testes eletrodiagnósticos. Testes especializados geralmente só podem ser acessados ​​em grandes centros médicos e hospitais universitários de pesquisa. Um neurologista com especialização em doenças neuromusculares pode ser necessário para realizar esses testes mais específicos.
    • Os dois principais tipos de testes eletrodiagnósticos usados ​​no diagnóstico da miastenia gravis (MG) são a estimulação nervosa repetitiva (ENR) e a eletromiografia de fibra única (EMGU). Seu médico pode realizar um ou ambos os testes.
    • Estimulação nervosa repetitiva (ENR): Seu médico estimulará alguns de seus nervos com um eletrodo. A resposta deve ser a mesma a cada estimulação, mas na miastenia gravis (MG), cada estimulação subsequente produz uma resposta nervosa menor. Normalmente, a ENR é realizada primeiro. Se apresentar um padrão compatível com MG, nenhum outro exame será necessário.
    • Eletromiografia de Fibra Única (EMG-FU): Seu médico irá inserir uma agulha muito fina no tecido muscular para estimular um único ramo do nervo motor com uma corrente elétrica. O estímulo desse nervo deve levar a uma cascata de ativação muscular. Em pacientes com miastenia, a resposta muscular será mais lenta.
      • A eletromiografia de fibra única (SFEMG) é um exame mais complexo de realizar do que a estimulação nervosa repetitiva (RNS) e geralmente está disponível apenas em grandes centros médicos e hospitais universitários de pesquisa. A precisão dos resultados depende de muitos fatores, incluindo:
        • Equipamento usado
        • Habilidade e experiência da pessoa que realiza o teste.
        • Temperaturas ambiente e corporal do paciente
        • Escolha dos músculos testados e se eles apresentam fraqueza clínica no momento do teste.
        • Testando mais de um músculo
        • Se determinados medicamentos foram ou não mantidos em estoque.
        • Tratamentos que o paciente está recebendo e que podem afetar os sintomas da miastenia grave, incluindo imunossupressores.
    • Em todos os exames eletrodiagnósticos, é importante consultar seu médico para verificar se é necessário suspender algum medicamento antes do exame.
    • É comum suspender o uso de Mestinon (brometo de piridostigmina) por 24 a 72 horas, se a condição do paciente permitir e mediante recomendação médica.
    • Às vezes, recomenda-se também evitar a cafeína (incluindo café, chá, refrigerante e chocolate), pois ela pode afetar a junção neuromuscular atuando como um inibidor da acetilcolinesterase (semelhante ao Mestinon).
    • A temperatura da pele na área testada deve estar próxima de 35°C (95°F). Realizar o teste em um ambiente aquecido ou com o uso de uma lâmpada de calor pode ajudar a obter resultados mais precisos.
    • É importante escolher um músculo que esteja clinicamente fraco no momento do teste.
    • Às vezes, todos os testes eletrodiagnósticos podem ser negativos e um paciente ainda pode ter miastenia grave soronegativa.
  • Teste com bolsa de gelo
    • O teste da compressa de gelo para miastenia gravis é um exame simples e barato que pode ser realizado à beira do leito se o paciente apresentar ptose. Este teste consiste em medir a abertura da pálpebra, aplicar uma compressa de gelo sobre o olho por 2 a 5 minutos e, em seguida, medir novamente a abertura da pálpebra.
    • O teste com compressa de gelo é positivo se houver uma melhora da ptose de 2 mm ou mais.
    • O teste com compressa de gelo apresenta precisão diagnóstica semelhante à da eletromiografia de fibra óptica (SFEMG) para miastenia gravis ocular (MGO) em pacientes com ptose.
  • Teste com edrofônio (Tensilon). Este teste, antes comum, é raramente utilizado atualmente devido ao risco de efeitos colaterais graves e potencialmente fatais. Quando realizado, consiste na administração intravenosa de um inibidor da colinesterase de curta duração ao paciente e na avaliação da resposta. Devido ao risco significativo, este teste deve ser realizado em um ambiente médico bem controlado, com recursos disponíveis para o gerenciamento de emergências.
  • Os testes de função pulmonar (TFP) podem ser solicitados para avaliar a função respiratória e auxiliar no diagnóstico.
    • O teste de função pulmonar (PFT) geralmente envolve respirar em um dispositivo para avaliar a função pulmonar, a capacidade e a força dos músculos respiratórios.
    • É importante incluir a PIM (pressão inspiratória máxima) e a PEM (pressão expiratória máxima) para avaliar adequadamente a força dos músculos utilizados na respiração.
  • A tomografia computadorizada do tórax é um exame comumente realizado para detectar timoma. Timomas são menos comuns em pacientes soronegativos, mas podem estar presentes.
  • Pode ser administrado um teste com medicamentos comumente usados ​​para tratar a miastenia grave.
    • Mestinon (brometo de piridostigmina), um inibidor da acetilcolinesterase, é o medicamento mais comumente testado em ensaios clínicos, mas nem todos os pacientes com miastenia gravis respondem ao Mestinon.
    • Às vezes, também pode ser utilizado um teste com outros medicamentos, como corticosteroides (por exemplo, prednisona) ou imunoglobulina intravenosa (IVIg).
    • Durante um período de teste de medicação, manter um diário de sintomas é muito importante para auxiliar no diagnóstico. Um diário de sintomas deve incluir:
      • Sintomas que o paciente está apresentando
      • Horário da(s) dose(s) do medicamento
      • Quais sintomas, se houver, são aliviados pela medicação?
      • Quanto tempo leva para os sintomas melhorarem após a administração de uma dose de medicamento?
      • Com que rapidez os sintomas retornam?
      • Quaisquer outros fatores que melhorem ou piorem seus sintomas

Os resultados de alguns desses testes podem ser negativos ou inconclusivos, mesmo para alguém que esteja apresentando sintomas de miastenia gravis. Um médico com experiência em reconhecer e diferenciar a miastenia gravis de outras doenças é fundamental para chegar a um diagnóstico correto. 

Quais são os tratamentos disponíveis para a miastenia grave soronegativa?

Pacientes com miastenia gravis soronegativa frequentemente encontram dificuldades para receber tratamento. Mesmo quando o recebem, o tratamento pode não ser adequado para maximizar o controle dos sintomas. Como a miastenia gravis soronegativa é mais difícil de diagnosticar, atrasos no diagnóstico podem resultar em atraso no início de um tratamento eficaz. Quanto mais cedo a miastenia gravis for tratada, maiores serão as chances de melhora.

A maioria dos tratamentos mais recentes específicos para miastenia gravis disponíveis atualmente no mercado só são aprovados pelo FDA para pacientes com anticorpos anti-AChR positivos. Esses tratamentos incluem:

  • Soliris
  • Ultomiris
  • Vyvgart
  • Zilucoplan

Alguns pacientes com SNMG conseguiram aprovação para uso não convencional desses medicamentos mais recentes por meio de autorização especial de suas seguradoras.


Embora esses tratamentos mais recentes estejam normalmente disponíveis apenas para pacientes com miastenia gravis (MG) com AChR positivo, ainda existem muitas opções para pacientes soronegativos. Elas incluem:

  • Mestinon
  • Corticosteroides (ou seja, prednisona, etc.)
  • Imunoglobulina intravenosa (IVIg) ou imunoglobulina subcutânea (SCIg)
  • Plasmaférese (PLEX)
  • Terapia imunossupressora
    • Cept de Célula
    • Imuran
    • Metotrexato
    • Tacrolimus
    • Rituximab
    • Outros
  • Timectomia
    • Embora a timectomia fosse anteriormente recomendada apenas para pacientes soropositivos, de acordo com a edição mais recente do Consenso Internacional para o Manejo da Miastenia Gravis, a timectomia pode ser considerada para pacientes com MG soronegativos, com ou sem evidência de anormalidade na glândula timo em exames de imagem. 

Como posso ajudar meu médico a me ajudar? 

Uma boa relação médico-paciente é fundamental para bons resultados. Você pode ajudar seu médico a ter uma visão mais completa do que você está sentindo, levando:

  • Um resumo conciso do seu histórico médico, sintomas, fatores que os melhoram ou pioram e como isso afeta sua vida diária.
  • Uma lista de suas perguntas e preocupações.
  • Impressões dos resultados dos testes anteriores
  • CDs de estudos de imagem realizados anteriormente
  • Fotos ou vídeos seus apresentando sintomas
  • Um amigo ou familiar que possa relatar suas observações ao médico.

Durante sua consulta:

  • Anote tudo para não se esquecer do que o médico disse.
  • Algumas pessoas, com a permissão do médico, fazem uma gravação em áudio da sua consulta.
  • Não tenha medo de defender seus próprios interesses.
  • Lembre-se de que você e seu médico são parceiros iguais em uma equipe.

Algumas dicas adicionais de um paciente soronegativo que percorreu um longo caminho e vivenciou muitas dificuldades na jornada rumo ao diagnóstico e ao tratamento adequado:

  • Nunca desista!
  • Certifique-se de ter realizado todos os exames: AChR, MuSK, LRP4, estimulação nervosa repetitiva (RNS), eletromiografia de fibra única (SFEMG) e tomografia computadorizada do tórax (para citar alguns) e de obter e guardar um registro de todos os resultados.
  • Se sua condição permitir, faça exames de sangue e eletrodiagnósticos antes de iniciar o uso de medicamentos imunossupressores ou tratamentos modificadores da doença. Esses tratamentos podem alterar os anticorpos no seu sangue e interferir nos resultados dos exames.
  • Discuta com seu médico a possibilidade de realizar exames para outras condições e doenças raras. Muitas doenças raras apresentam sintomas semelhantes, mas tratamentos diferentes. Outras condições e doenças raras (incluindo LEMS e CMS) podem ser diagnosticadas com exames laboratoriais adicionais, testes genéticos, exames de imagem como ressonância magnética do cérebro e da coluna vertebral, punção lombar, etc.
  • Esteja aberto a outras possibilidades para fazer todo o possível para chegar à raiz do problema, seja ele qual for.
  • Lembre-se de não exigir um diagnóstico específico, mas sim de trabalhar em conjunto com seu médico.
  • Esteja ciente de que você pode ter mais de uma condição, o que torna o diagnóstico mais desafiador.
  • Se você não se sente à vontade com um profissional de saúde, buscar uma segunda opinião pode ser útil.
  • Seja receptivo(a) ao seu novo médico. Vá à consulta preparado(a) com uma lista de perguntas e preocupações. Uma nova perspectiva pode ajudá-lo(a) a obter um diagnóstico.
  • Como os sintomas da miastenia gravis são variáveis, documente-os com clareza, incluindo os fatores que os agravam e os que os aliviam. O uso de um diário escrito, bem como fotos e vídeos, pode ser útil.
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Perspectiva em primeira mão de um paciente com miastenia gravis soronegativa

Quais foram os primeiros sintomas que você notou e quando os notou pela primeira vez?

Os primeiros sintomas que notei foram semelhantes aos primeiros sintomas que indivíduos soropositivos apresentam. A miastenia gravis soronegativa geralmente apresenta os mesmos sintomas gerais que a miastenia gravis soropositiva e tem uma resposta similar ao tratamento. Recebi o diagnóstico entre 2015 e 2016 e a confirmação foi em 2017. Olhando para trás, percebo que já apresentava sintomas há pelo menos 10 anos. Achava que não estavam relacionados e, como os sintomas da miastenia gravis são variáveis, foi muito difícil associá-los até que os sintomas pioraram bastante. Meus sintomas incluíam:

  1. Ocular: Apresentei queda intermitente da pálpebra, alterações na visão que progrediram de visão embaçada para sobreposição de cores e, em seguida, visão dupla, juntamente com movimentos oculares anormais. Ao tentar ler, percebi que fechava um dos olhos para eliminar a visão dupla, mas não fazia ideia do porquê.
  2. Falta de ar: Antes de 2015, eu praticava exercícios regularmente em um bom nível aeróbico. Gradualmente, isso mudou. Fui conseguindo fazer cada vez menos exercícios até que a falta de ar tornou impossível qualquer atividade física. Como enfermeira cardiopulmonar há muitos anos, isso não fazia sentido para mim. Os exames pulmonares e cardíacos básicos estavam normais. Eu começava a ter falta de ar com pouquíssima atividade. Às vezes, meus pacientes pulmonares me diziam que eu precisava de reabilitação pulmonar mais do que eles, quando percebiam minha falta de ar. Havia momentos à noite em que minha respiração ficava tão superficial que meu marido nem conseguia sentir o meu peito subir e descer.
  3. Atividade: Meu nível de atividade diminuiu gradualmente até que eliminei todas as atividades, exceto o trabalho. Eu não conseguia tolerar muita atividade e a fadiga posterior era debilitante. Precisava me apoiar na parede do chuveiro enquanto tomava banho e deitar depois. Chegar ao trabalho na hora certa tornou-se extremamente difícil. Ficar sentada por 30 minutos seguidos era difícil devido à fadiga/fraqueza dos músculos do abdômen. Enquanto trabalhava, eu me apoiava em travesseiros sempre que estava na minha mesa. Eventualmente, não conseguia mais subir as escadas no trabalho e minhas pernas ficavam bambas quando eu descia. Às vezes, minhas pernas simplesmente paravam de funcionar, como quando eu tentava andar de bicicleta. Se eu descansasse alguns minutos, conseguia continuar por mais alguns minutos, mas os períodos de descanso nunca "resolviam" minha incapacidade de ser ativa. Atividades que exigiam o uso dos braços também eram difíceis. Eu conseguia segurar algo perto do corpo, mas qualquer atividade com os braços levantados ou estendidos para os lados era muito mais difícil. Isso afetou minha higiene pessoal, dirigir, etc. Eu costumava dizer que meu corpo parecia estar envolto em concreto e enterrado na areia. O único alívio era deitar-me com a cabeça, o pescoço e os braços apoiados. Depois de ficar deitada por horas, eu conseguia ficar de pé por 15 a 30 minutos e então os sintomas recomeçavam.
  4. Fala, mastigação e deglutição: Percebi inicialmente que me engasgava facilmente com certos alimentos e que alguns eram difíceis de mastigar. Aprendi a evitar os alimentos problemáticos e bebia de quatro a seis copos de líquido com cada refeição para conseguir engolir, basicamente "engolindo às cegas", o que não é seguro. Quando estava mais fraco, falava mais ou à noite, falar se tornava mais difícil. Rouquidão e dificuldade para falar eram comuns. 

Links e recursos úteis

Conecte-se com outras pessoas

Entendendo e gerenciando a MG

Informações adicionais da MGFA

Recursos e informações de emergência da MG para profissionais da área médica

Referências

A seção de referências fornece informações detalhadas de fontes acadêmicas sobre os tópicos discutidos no Centro de Recursos para Mielomia Gênica Soronegativa.

Autoanticorpos na SNMG

"Perfil de autoanticorpos em pacientes com miastenia gravis na fase refratária.“Veltsista et al., Muscle & Nerve, maio de 2022, Volume 65, Edição 5: páginas 607-611; doi:10.1002/mus.27521.”

Neste estudo, pacientes com MG refratária apresentaram maior probabilidade de serem DSN (disfunção neurológica secundária) do que aqueles com MG não refratária; e pacientes com MG refratária e DSN apresentaram classes MGFA (escala de avaliação da função miastênica) piores em sua consulta mais recente em comparação com pacientes refratários com anticorpos anti-AChR positivos. Pacientes com MG refratária e DSN podem representar um grupo distinto que requer abordagens de tratamento mais individualizadas e direcionadas.

"Características clínicas de pacientes com miastenia gravis dupla soronegativa e anticorpos anti-cortactina.”Cortés-Vicente et al., JAMA Neurology, 2016, Volume 73, Edição 9: páginas 1099-1104; doi:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

Neste estudo, pacientes com anticorpos anti-cortactina e miastenia gravis neurológica disseminada (dSNMG) apresentaram um fenótipo ocular ou generalizado leve de miastenia gravis. A inclusão da detecção de anticorpos anti-cortactina no diagnóstico de rotina da dSNMG pode ser útil na miastenia gravis ocular.

"A necessidade clínica de testes baseados em ensaios de AChR agrupados em células para MG soronegativa” Masi et al., Journal of Neuroimmunology, junho de 2022, Volume 367: 577850; doi:10.1016/j.jneuroim.2022.577850.

A elegibilidade para ensaios clínicos em miastenia gravis (MG) continua dependendo, em grande parte, de um estado sorológico positivo para autoanticorpos. Isso impede significativamente que pacientes com MG soronegativa (MGSN) recebam novos tratamentos potencialmente benéficos. Em um subgrupo de pacientes com MGSN, autoanticorpos contra o receptor de acetilcolina (AChR) são detectáveis ​​por meio de um ensaio baseado em células AChR agrupadas (CBA). De 99 pacientes com MGSN de dois centros acadêmicos dos EUA, 18 (18.2%) apresentaram resultado positivo nesse ensaio. A positividade para autoanticorpos foi posteriormente validada em 17 dos 18 pacientes. Em um experimento complementar, células B circulantes específicas para AChR foram identificadas em um paciente com MGSN com resultado positivo no CBA. Esses achados corroboram a necessidade clínica do teste CBA para AChR agrupado na avaliação de pacientes com MGSN.

Diagnóstico de SNMG

"Registro da clínica de miastenia grave da Duke I. Descrição e dados demográficos“Sanders e outros, Músculo e nervo, fevereiro de 2021, Volume 63, Número 2: páginas 209-216; doi:10.1002/mus.27120.

A ptose palpebral ou diplopia são os primeiros sintomas relatados pela maioria dos pacientes com miastenia gravis (MG), e esse foi o caso em quase dois terços dos pacientes da coorte. A MG foi diagnosticada ou suspeitada pelo primeiro médico em apenas metade dos pacientes da coorte. O diagnóstico inicial dado para explicar os sintomas da MG reflete não apenas a natureza dos sintomas, mas também o viés do observador. Assim, a doença vascular foi suspeitada com mais frequência em homens, que frequentemente desenvolvem MG em uma idade em que a doença cerebrovascular é comum. A doença psicossomática foi suspeitada com mais frequência em mulheres; isso já é uma realidade há muito tempo, como exemplificado pela observação de Oosterhuis de que, entre seus pacientes com MG, 8% das mulheres e nenhum homem haviam sido encaminhados a uma clínica psiquiátrica antes do diagnóstico ser feito.

 "Registro II da clínica de miastenia grave da Duke. Análise dos resultados.“Sanders e outros, Músculo e nervo, abril de 2021, Volume 67, Edição 4: páginas 291-296; doi:10.1002/mus.27794.

O diagnóstico de miastenia gravis autoimune foi determinado pelos seguintes critérios: 1. Presença de anticorpos contra o receptor de acetilcolina (AChR-Abs) ou anticorpos contra a tirosina quinase específica do músculo (MuSK); ou 2. Pacientes normais ao nascimento que posteriormente desenvolveram fraqueza fatigável; e 3. Transmissão neuromuscular (TNM) anormal demonstrada por uma resposta decrescente à estimulação nervosa repetitiva, aumento da instabilidade na eletromiografia de fibra única (EMGFU) ou melhora após a administração de um inibidor da acetilcolinesterase: piridostigmina, neostigmina ou edrofônio; e 4. Pacientes sem anticorpos contra AChR ou MuSK apresentaram melhora inequívoca e sustentada após tratamento imunomodulador ou imunossupressor (IS).

Entre os 367 pacientes da coorte, 72% atingiram o TG [objetivo do tratamento] (tempo mediano inferior a 2 anos). Uma proporção maior de pacientes com AChR-Abs e timectomia atingiu o TG, e isso ocorreu mais rapidamente do que os pacientes sem esses anticorpos ou timectomia.

O teste da bolsa de gelo

"Comparação da precisão diagnóstica do teste com compressa de gelo e da eletromiografia de fibra única em pacientes encaminhados para investigação de ptose miastênica.“Giannoccaro e outros, Neurologia, setembro de 2020, Volume 95, Edição 13: e1800-e1806; doi:10.1212/WNL.0000000000010619.

A IPT e a SF-EMG apresentam precisão diagnóstica semelhante em pacientes com OM que manifestam ptose.

"Teste com compressa de gelo — um teste útil à beira do leito para diagnosticar miastenia grave.“Cheo e outros, QJM: Um Jornal Internacional de Medicina, maio de 2019, Volume 112, Edição 5: páginas 381–382; doi:10.1093/qjmed/hcy284.

O teste com compressa de gelo deriva de observações clínicas que demonstram que o frio melhora os sintomas da miastenia, enquanto o calor os agrava. A transmissão neuromuscular melhora em temperaturas mais baixas. Essas observações foram relatadas por Simpson e Guttman no passado. O mecanismo exato por trás disso ainda é incerto. As teorias postuladas incluem o aumento da liberação de acetilcolina pelo frio, a inibição da atividade da acetilcolinesterase e/ou a melhora da sensibilização dos receptores de acetilcolina.

O teste com compressa de gelo pode ser realizado medindo-se a circunferência da pálpebra inicialmente. A compressa de gelo é então aplicada por 2 a 5 minutos e a pálpebra é medida novamente após esse período. Se houver uma melhora de 2 mm ou mais, o teste é considerado positivo. Acredita-se que o teste seja sensível e específico para miastenia gravis, não apresentando efeito sobre a ptose causada por outros fatores. A sensibilidade relatada chega a 80%. Em conclusão, o teste com compressa de gelo é um exame à beira do leito muito útil quando há suspeita de miastenia gravis, pois é seguro, barato e de fácil execução.

RNS e SFEMG

"Diretrizes para EMG de fibra única“Sanders et al., Neurofisiologia Clínica, agosto de 2019, Volume 130, Edição 8: páginas 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.”

Em pacientes com miastenia gravis que apresentam melhora após imunoterapia, o jitter geralmente continua a diminuir em direção ao normal enquanto a imunoterapia adequada for mantida; o desvio desse padrão sugere que o tratamento pode não ser adequado. Excepcionalmente, todos os parâmetros de jitter melhoram durante a remissão clínica (Emeryk et al., 1985, Sanders e Howard, 1986, Kostera-Pruszczyk et al., 2002)...

Outro fator a ser considerado são os músculos específicos e o número de músculos nos quais o jitter foi testado. A maioria dos estudos relata os resultados do teste de jitter nos mesmos um ou dois músculos em todos os pacientes, embora nenhum músculo ou combinação de músculos seja mais propenso a apresentar anormalidades em todos os pacientes com miastenia gravis.

Nenhum músculo é mais anormal ou tem maior probabilidade de apresentar anormalidades em todos os pacientes com miastenia gravis. Em pacientes com doença leve ou fraqueza em apenas alguns músculos, é particularmente importante testar o músculo sintomático.

"Parâmetros de prática para avaliação de RNS e EMG de fibra única em adultos com suspeita de miastenia gravisTan et al., Associação Americana de Testes Neuromusculares e Eletrodiagnósticos, reafirmado em outubro de 2015. (PDF)

A temperatura da pele sobre o local de registro deve ser mantida o mais próximo possível de 35°C.

É importante monitorar a temperatura dos membros, pois a condução nervosa sensorial e motora depende da temperatura.

Em 1974, Borenstein e Desmedt examinaram o efeito da temperatura em 30 pacientes com miastenia gravis (MG). Eles citaram o exemplo de um paciente com uma redução de 11% na atividade do músculo adutor do polegar utilizando estimulação nervosa repetitiva (ENR) de 3 Hz a 31°C. Essa redução aumentou para 44% a 36°C. Quando realizaram ENR do músculo adutor do polegar (ADQ) a 31°C, houve uma redução de 10% na amplitude. Essa redução aumentou para 64% quando a temperatura foi elevada para 36°C. O efeito oposto ocorreu com o resfriamento. A 34.2°C, a ENR do nervo facial demonstrou uma redução de 25%. Essa redução retornou aos limites normais (4%) quando a temperatura foi reduzida em 5°C, para 29.2°C. Em 1975, Borenstein e Desmedt examinaram o efeito do resfriamento local na ENR em pacientes com MG. Eles descobriram que uma redução da temperatura intramuscular de 35°C para 28°C aumentou a amplitude do CMAP do ADQ, a força de contração muscular e a força de tetania a 10 e 20 Hz. Sugeriram que resultados falso-negativos em testes de estimulação nervosa repetitiva (RNS) para miastenia gravis (MG) podem ser devidos ao aquecimento insuficiente dos músculos.

Em 1977, Ricker e seus colegas também examinaram o efeito do resfriamento local em 28 pacientes com miastenia gravis (MG). Constatou-se que a amplitude do potencial de ação motora do adutor do polegar aumentava em temperaturas intramusculares mais baixas. O nervo ulnar foi estimulado a 3 Hz por 2 segundos e, em seguida, a 50 Hz por 1.5 segundos. Com resfriamento leve, houve um aumento na força tetânica. Com resfriamento intramuscular intenso, entre 18°C ​​e 22°C, a força tetânica foi menor.

"Eletromiografia de fibra única: uma revisão”Selvan, VA., Annals of Indian Academy of Neurology, 2011 janeiro-março, Volume 14, Edição 1: páginas 64–67; doi:10.4103/0972-2327.78058.

Nenhum músculo é mais anormal ou tem maior probabilidade de apresentar anormalidades em todos os pacientes com miastenia gravis. Em pacientes com doença leve ou fraqueza em apenas alguns músculos, é particularmente importante testar o músculo sintomático.

A cafeína e os inibidores da colinesterase podem afetar os resultados dos testes.

"A cafeína inibe a acetilcolinesterase, mas não a butirilcolinesterase.” Pohanka M, Dobes P, International Journal of Molecular Sciences, maio de 2013, Volume 14, Edição 5: páginas 9873-9882; doi:10.3390/ijms14059873.

A cafeína é uma droga facilmente disponível, conhecida há muito tempo e presente em diversas culturas. Apesar dos muitos estudos sobre os efeitos da cafeína no organismo, algumas vias metabólicas permanecem desconhecidas. No presente trabalho, demonstramos que a cafeína pode atuar como um inibidor não competitivo da acetilcolinesterase (AChE) no organismo.

"Efeito dos inibidores da colinesterase no SFEMG em miastenia grave“Massey et al., Muscle & Nerve, fevereiro de 1989, Volume 12, Edição 2: páginas 154-155; doi:10.1002/mus.880120211.”

Relatamos quatro pacientes com miastenia gravis (MG) nos quais as medidas de jitter na eletromiografia de fibra única (EMGU) foram normais em alguns músculos enquanto estavam em uso de piridostigmina e tornaram-se anormais de 2 a 14 dias após a suspensão da medicação. Quando a anormalidade da transmissão neuromuscular na MG é leve, os inibidores da colinesterase podem mascarar os achados de aumento do jitter na EMGU.

"Inibição da acetilcolinesterase pela cafeína, anabasina, metilpirrolidina e seus derivados.” Karadsheh et al., Toxicology Letters, março de 1991, Volume 55, Edição 3: páginas 335-342; doi:10.1016/0378-4274(91)90015-x.

A terapia imunológica pode afetar os resultados dos testes.

"Diretrizes para EMG de fibra única“Sanders et al., Neurofisiologia Clínica, agosto de 2019, Volume 130, Edição 8: páginas 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.”

Todos esses parâmetros melhoraram nos pacientes que apresentaram melhora significativa na força após o tratamento com prednisona ou plasmaférese, e as alterações no jitter foram menos acentuadas nos pacientes que apresentaram apenas uma leve resposta ao tratamento. Houve uma forte correlação entre a mudança clínica geral e uma alteração de pelo menos 10% no jitter médio em qualquer músculo. 


Em um estudo retrospectivo de pacientes tratados com ciclosporina, a MCD (distância interatrial mínima) diminuiu mais de 10% em relação ao valor pré-tratamento em todos os pacientes. A variabilidade interatrial (jitter) foi mensurada em diversos ensaios terapêuticos em miastenia gravis (MG). Em um estudo piloto com micofenolato de mofetila (MMF), a MCD média foi significativamente menor nos pacientes que receberam MMF em comparação com aqueles que receberam placebo. Em outro estudo com MMF, houve uma correlação significativa entre a variação em todos os parâmetros de variabilidade interatrial e a variação nas medidas de desfecho clínico.


Estudos seriados de jitter em um paciente com miastenia gravis refratária que recebeu eculizumab em um ensaio prospectivo demonstraram a normalização do jitter previamente marcadamente anormal, que foi paralela à melhora significativa nas medidas de resultado clínico.

Timoma e timectomia em SNMG

"Diagnóstico de miastenia gravisBird, S, UpToDate, agosto de 2022

Timomas e outras massas tímicas — Para pacientes soronegativos e a maioria dos soropositivos com miastenia gravis (MG), recomendamos tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do tórax para definir a anatomia do mediastino anterior e avaliar a presença de timoma. A timectomia terapêutica é indicada para pacientes com MG e timoma, bem como para pacientes selecionados (sem timoma) com MG soropositiva ou soronegativa (algoritmo 2). Pacientes com MG positiva para tirosina quinase específica do músculo (MuSK) geralmente não necessitam de exames de imagem do tórax, pois anormalidades tímicas e timomas não estão associados à MG positiva para MuSK, e a timectomia não demonstrou eficácia nesse grupo. (Ver “Papel da timectomia em pacientes com miastenia gravis”).

Novo tratamento para SNMG

"Eculizumab no tratamento da miastenia grave generalizada refratária soronegativa.” Singh et al., Neurologia, abril de 2020, Volume 94, (15 Suplemento) 1691.

Esta pequena análise forneceu evidências preliminares da eficácia do Eculizumab no tratamento da miastenia gravis generalizada refratária.