La proliferación de opciones de tratamiento está cambiando el panorama de la miastenia gravis.
Por Sonya Collins
La miastenia gravis (MG) de Nicole Sodder alcanzó su punto más crítico hace dos años, después del nacimiento de su segundo hijo.
“Ahí fue cuando todo empezó a ir cuesta abajo”, dice Sodders, un epidemiólogo de 35 años que vive en Tallahassee, Florida.
El embarazo desencadenó los síntomas de la miastenia gravis. Regresó su visión doble, que había disminuido. Sufría de náuseas matutinas severas. El único remedio era comer algo a primera hora de la mañana, pero estaba demasiado débil para masticar o tragar. Casi siempre se atragantaba.
Tras el parto de Sodders, las cosas no hicieron más que empeorar.
A los pocos días de dar a luz a su hija, el cuello de Sodders estaba tan débil que no podía ni levantar la cabeza. También empezó a caerse. Finalmente, se cayó al intentar subir las escaleras de su casa, y su marido tuvo que arrastrarla hasta la cama. «Fue entonces cuando pensé: "Dios mío, no quiero morirme por esto"».
La plasmaféresis salvó a Sodders de esa crisis. Estuvo tres meses sin síntomas. «Había olvidado lo que era sentirse normal», dijo. «Una vez que lo experimenté, supe que jamás podría aceptar menos».
La “normalidad” se está convirtiendo en el objetivo y la opción para un número creciente de personas que viven con miastenia gravis. A medida que la revolución en las opciones de tratamiento transforma el panorama, los pacientes tienen más alternativas —y más motivos para tener esperanza— que nunca.
Ahora existen más opciones de tratamiento que nunca para ayudar a los pacientes a lograr una vida prácticamente libre de síntomas. Estos nuevos medicamentos, todos aprobados en la última década, no son simplemente diferentes marcas del mismo fármaco. La nueva generación de terapias para la miastenia gravis ha inaugurado nuevas formas de combatir la enfermedad.
Si un método no da los resultados deseados, es razonable probar otro y esperar obtener algo mejor.
“Gracias al drástico aumento en el número de nuevas opciones terapéuticas disponibles para los pacientes con miastenia, la mínima expresión de los síntomas —es decir, que los síntomas desaparezcan o sean tan mínimos que tengan poca importancia en la vida de la persona— es hoy más factible que nunca”, afirma Jeffrey Rosenfeld, MD, PhD, neurólogo que trata a pacientes con miastenia gravis en Loma Linda University Health en Loma Linda, California.
Nuevos medicamentos, nuevos mecanismos
Desde 2017, la FDA ha aprobado ocho nuevos medicamentos para la miastenia gravis, una cifra asombrosa si se tiene en cuenta que el último medicamento nuevo para esta enfermedad se aprobó en 1955.
“La cantidad de nuevos tratamientos que han estado disponibles en los últimos años me hace creer que las terapias futuras probablemente proporcionarán un alivio aún mayor y tendrán menos efectos secundarios”, dice Kathi Timothy, especialista nacional en participación comunitaria y defensa de la MGFA, quien vive con miastenia gravis desde 2018.
Pero hay más motivos para estar entusiasmados que la cantidad de nuevos tratamientos, afirma Rosenfeld. "Lo realmente destacable es que estos fármacos han introducido mecanismos completamente nuevos para abordar la enfermedad".
Cada mecanismo de tratamiento ataca la causa de los síntomas de la miastenia gravis de diferentes maneras, lo que significa que hay más oportunidades para que los pacientes encuentren un tratamiento que les funcione.
Siete de los fármacos aprobados en la última década actúan sobre el complemento C5 (eculizumab, ravulizumab y zilucoplan) o sobre los receptores neonatales Fc, o FcRn (efgartigimod, rozanolixizumab y nipocalimab). El tratamiento aprobado más recientemente, inebilizumab, es un anticuerpo monoclonal dirigido contra CD19, diseñado para eliminar las células B.
Sodders probó primero un tratamiento con FcRn, rozanolixizumab (Rystiggo), pero los efectos desaparecían a las tres semanas de cada dosis, en lugar de las seis u ocho esperadas. Con la aprobación de su seguro, pudo probar un inhibidor de C5. Este tratamiento, zilucoplan (Zilbrysq), aprobado por la FDA en 2023, finalmente logró la remisión de los síntomas de Sodders. Tras comenzar el tratamiento, afirma: «En tres días era una persona nueva».
Sodders confía en seguir viviendo como esa nueva persona. “Siento que puedo hacer cualquier cosa. Estamos planeando un crucero de Disney después de que mi hijo se gradúe del jardín de infancia en mayo. He vuelto a hacer ejercicio en Peloton. Estoy cuidando mi cuerpo más allá de lo básico”.
Un sólido programa de investigación
Además de los fármacos que actúan sobre el complemento C5 y el FcRn, existen medicamentos en fase de investigación que interfieren con otros factores desencadenantes de la enfermedad. Un fármaco experimental actualmente en desarrollo «restablece el sistema inmunitario para que se reconozca a sí mismo», afirma James F. Howard, Jr., MD, profesor de neurología en la Facultad de Medicina de la UNC en Chapel Hill, Carolina del Norte. «La enfermedad autoinmune se caracteriza por la incapacidad del cuerpo para reconocerse a sí mismo, por lo que lo ataca, de forma similar a como atacaría un órgano trasplantado».
El fármaco experimental, denominado actualmente TOL2, restauraría la tolerancia del sistema inmunitario hacia el organismo que lo habita. Otro tratamiento en desarrollo es la terapia con células T CAR. Este enfoque, utilizado inicialmente para tratar la leucemia linfoblástica aguda de células B, consiste en modificar genéticamente las propias células inmunitarias del paciente (células T) para que reconozcan y ataquen antígenos dañinos. En el caso de la miastenia gravis (MG), la terapia con células T CAR ayudaría al organismo a combatir los anticuerpos que la causan, como los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR), MuSK, LRP4 y, potencialmente, otros anticuerpos desconocidos.
“Hay muchísima esperanza en la cantidad de investigaciones que se están llevando a cabo actualmente en el campo de la miastenia gravis”, dice Timothy. “Solo pensar en la 15.ª Conferencia Internacional de la MGFA, celebrada la primavera pasada, me llena de optimismo. Casi 700 mentes brillantes se reunieron con el objetivo común de cambiar la vida de quienes vivimos con miastenia gravis”.
Opciones fuera de indicación
Los medicamentos aprobados para tratar otras enfermedades, como el rituximab, un fármaco contra el cáncer aprobado para tratar varios trastornos autoinmunes, también pueden utilizarse fuera de indicación en personas con miastenia gravis que no han respondido a otros tratamientos. El rituximab fue lo que finalmente le devolvió la vida a Stacy Davenport.
“La inmunoglobulina intravenosa no era para mí. Había tomado Mestinon, ciclosporina, Imuran, Cellcept. Probé todo lo que existía y no me funcionó”, dice esta enfermera de 51 años de Laurel, Maryland.
En cambio, aprendió a vivir con fatiga crónica y debilitante, y debilidad muscular que la llevaba a dejar caer instrumental quirúrgico al suelo del quirófano donde trabajaba como enfermera. «Simplemente tuve que arreglármelas sola», dice. «Conducía con un ojo cerrado. Era muy buena disimulándolo y fingiéndolo». Pero la mañana después de empezar el tratamiento con rituximab, «me desperté llorando. Pensé que algo andaba mal. Pero lo que andaba mal era que, por primera vez, no me sentía enferma. Había estado enferma durante tanto tiempo que sentirme normal no me parecía normal».
Ahora ha retomado su vida como no había podido hacerlo desde que le diagnosticaron miastenia gravis en la secundaria. “Viajo. Trabajo a tiempo completo. Salgo y me divierto los fines de semana. Hago todo sola, sin ayuda. Estoy bien”.
La historia de Davenport puede animar a otros que piensan que lo han intentado todo y que nada les funcionará.
“No es que hayan hecho nada mal que su enfermedad no esté bien controlada”, afirma Rosenfeld, médico de la Universidad de Loma Linda. “Simplemente, ahora hay más opciones. Así que, si no has probado algo diferente, ahora es el momento”.
Un regreso más rápido a la “normalidad”
La rapidez con la que actúa esta generación de tratamientos para la miastenia gravis los distingue de las opciones anteriores.
Antes de que las terapias dirigidas actuales llegaran al mercado, los médicos ayudaban a los pacientes a controlar sus síntomas mediante la inmunosupresión.
“Estos inmunosupresores de amplio espectro tardan meses en empezar a hacer efecto”, explica Howard. “Es posible que no se alcancen los mejores resultados hasta pasados 18 a 36 meses. Si hay que cambiar de medicamento varias veces, se espera al menos otro año para darle una oportunidad justa. Eso es tiempo perdido en la vida de una persona”.
Si bien los beneficios del medicamento pueden tardar más de un año en manifestarse, el mayor riesgo de infección provocado por los inmunosupresores es mucho más rápido.
“Las nuevas terapias dirigidas actúan con mucha rapidez”, afirma Howard, “y sus perfiles de efectos adversos son muy limitados”.
La rápida acción de las nuevas terapias dirigidas también se aplica a pacientes más jóvenes. Howard relata la historia de una paciente de 13 años que había estado en silla de ruedas durante tres años, pero que, una semana después de comenzar el tratamiento con un inhibidor del complemento C5, según cuenta, "estaba saltando por el pasillo de la clínica".
Cambio de la conversación
No existe un tratamiento para la miastenia gravis que funcione para todos. Los investigadores siguen buscando biomarcadores que permitan identificar, antes de iniciar un tratamiento, cuál sería el más efectivo para cada paciente. Además, la mayoría de los medicamentos más recientes para la miastenia gravis no están aprobados para el 10% de las personas que son seronegativas.
“Todavía existe una cautela comprensible dentro de la comunidad seronegativa, pero también estoy empezando a ver progresos en ese sentido. Y eso es a lo que me aferro: la esperanza de que todos encontremos alivio”, dice Timothy, quien tiene miastenia gravis seronegativa.
Es una esperanza válida a la que aferrarse, les dice Rosenfeld a sus pacientes. La gran cantidad de opciones y el número cada vez mayor de dianas farmacológicas, como él mismo lo describe, “han cambiado el panorama”. Incluso quienes son seronegativos podrían probar terapias dirigidas fuera de las indicaciones aprobadas.
“Hace diez años, la conversación era: ‘Podemos recuperar aspectos de tu vida’. Ahora mis expectativas son muy altas para mis pacientes. No lo lograremos el 100% de las veces, pero mi objetivo es que los síntomas desaparezcan. Que la vida vuelva a ser como antes.”
Sonya Collins es escritora independiente especializada en salud. Este artículo se elaboró a partir de investigación primaria, que incluye entrevistas e investigaciones disponibles públicamente sobre la miastenia gravis..
