Centro de recursos para MG seronegativa

Es posible que tenga preguntas sobre qué es la miastenia grave (MG) seronegativa, cómo diagnosticarla y en qué se diferencia el tratamiento de la MG con anticuerpos positivos. Este centro de recursos es una descripción general útil y de alto nivel para pacientes y cuidadores, y proporciona recursos de diagnóstico y tratamiento para proveedores médicos. La sección de referencias proporciona información detallada de fuentes académicas sobre los temas tratados en el Centro de recursos para la MG seronegativa. Continuaremos agregando recursos, artículos, información e historias de pacientes para brindar un conjunto sólido de materiales. (Agradecemos a los colaboradores Cheri Heitman-Higgason, Zachary McCallum y Leslie Edwards por su trabajo en este recurso).

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¿Qué es la miastenia grave seronegativa?

La mayoría de las personas a las que se les diagnostica miastenia gravis (MG) tienen anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) o contra el receptor de tirosina quinasa específico del músculo (MuSK) en la sangre. Si su sangre no contiene estos anticuerpos, aún puede tener MG si cumple con ciertos criterios de diagnóstico. Esto se denomina miastenia gravis seronegativa (SNMG). Se cree que aproximadamente el 10 % de los pacientes con MG pueden ser seronegativos. La cifra real podría ser mayor, ya que muchos pacientes con MG seronegativos pueden no ser diagnosticados.

En aquellos pacientes que no tienen anticuerpos detectables, el diagnóstico se basa en la presentación clínica, que incluye una revisión exhaustiva de la historia clínica y un examen por parte de un médico calificado, hallazgos electrodiagnósticos (que también pueden ser negativos en algunos casos) y la respuesta a los tratamientos típicos de la MG, como los inhibidores de la colinesterasa. La MG seronegativa es poco conocida, pero se están haciendo más esfuerzos para investigar y desarrollar mejores tratamientos para esta enfermedad “poco frecuente”. 

¿Qué causa la miastenia gravis seronegativa?

La miastenia gravis es causada por autoanticuerpos formados por el sistema inmunológico que atacan los sitios receptores entre los nervios y los músculos. Esto hace que lleguen menos señales nerviosas a los músculos, lo que causa debilidad muscular.

El proceso no es diferente en la MG seronegativa. Sin embargo, en la MGSN los anticuerpos no son detectables con las pruebas disponibles actualmente o hay otros anticuerpos presentes que aún no se han descubierto.

Los principales anticuerpos que se analizan actualmente son el AChR y el MuSK. El anticuerpo más reciente que se ha descubierto que causa MG es el LRP4, que ahora también se puede analizar con un simple análisis de sangre. Además, se está comercializando un tipo de análisis de sangre más sensible llamado análisis celular. Esta nueva prueba puede detectar anticuerpos AChR en pacientes que antes se consideraban seronegativos. En un estudio de 2022 publicado en el Journal of Neuroimmunology, el 18.2 % de los pacientes seronegativos dieron positivo en la prueba de anticuerpos AChR mediante un análisis celular.

En cuanto a la MG seronegativa, se están realizando investigaciones clínicas para determinar si los síntomas de la MG seronegativa podrían ser causados ​​por anticuerpos contra otras proteínas como la agrina, anticuerpos aún por determinar, o si se podrían utilizar otros biomarcadores para realizar las pruebas. De ser así, se podría desarrollar un análisis de sangre más fiable para ayudar con el diagnóstico. Si está interesado en participar en un ensayo clínico, visite nuestra página página de investigación. 

¿Cuáles son los síntomas de la miastenia gravis seronegativa?

Los síntomas de la MG seronegativa se presentan de manera similar a los de la MG positiva a los anticuerpos. Esto significa que puede ser ocular o generalizada, con síntomas variables que van de leves a graves. La MG afecta los músculos voluntarios del cuerpo. Los síntomas varían de una persona a otra y pueden aparecer y desaparecer según el nivel de fatiga muscular. Los síntomas de la MG se denominan fatigables porque la debilidad empeora con la actividad repetitiva.

Los síntomas comunes incluyen:

  • ptosis (caída de uno o ambos párpados)
  • visión borrosa o doble
  • Debilidad de los músculos faciales, que puede causar una apariencia de máscara y hacer que una sonrisa parezca una mueca
  • dificultad para hablar
  • dificultad para masticar y tragar
  • dificultad al respirar
  • debilidad del cuello y las extremidades

Hay varios factores que pueden empeorar los síntomas de la MG. Entre ellos se incluyen:

  • Infecciones de cualquier tipo
  • Calor, frío o humedad extremos
  • Dormir mal
  • Mayor nivel de actividad
  • Actividad repetitiva
  • Menstruación
  • Estrés físico o emocional
  • La disfunción tiroidea
  • Nivel bajo de potasio
  • Algunos medicamentos (ver Medicamentos de precaución para pacientes con MG)
  • Dosis omitidas de medicamentos para la MG

¿Cómo se diagnostica la miastenia gravis seronegativa?

El diagnóstico de miastenia gravis seronegativa puede ser complicado. Su médico puede pensar que usted tiene miastenia gravis, pero sin anticuerpos AChR, MuSK o LRP4, tendrá que descartar otros posibles diagnósticos. Es importante hacerse la prueba de todos los anticuerpos disponibles contra la MG, ya que algunos tratamientos son específicos de cada anticuerpo. Los ensayos basados ​​en células para anticuerpos contra la MG están cada vez más disponibles y son más sensibles.

El accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple (EM), el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE), los síndromes miasténicos congénitos (CMS) y la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) son algunas de las enfermedades con síntomas que pueden imitar la MG. Antes de que le diagnostiquen MG seronegativa, es importante que le hagan pruebas para descartar otras posibles enfermedades. Esto podría implicar más pruebas de laboratorio, resonancia magnética del cerebro y la columna vertebral, punción lumbar, biopsia muscular y otras pruebas.

Su médico puede evaluar sus síntomas de diferentes maneras, entre ellas:

  • Revisión exhaustiva del historial médico del paciente.
    • La descripción que hace el paciente de su historia y síntomas en sus propias palabras.
    • Notas de historias clínicas, resultados de laboratorio, estudios de imágenes y otros materiales de exámenes médicos anteriores.
  • Exámenes físicos y neurológicos para evaluar los signos clínicos. La MG generalmente se presenta con debilidad fatigable que empeora con el uso de un músculo y mejora con el descanso, y es de naturaleza variable.e
    • Pruebas de mirada hacia arriba y lateral para evaluar ptosis y visión doble
    • Pruebas de fuerza de las extremidades contra resistencia: por ejemplo, su médico puede pedirle que intente levantar la pierna desde la cadera mientras empuja hacia abajo su rodilla.
    • Pruebas repetitivas de los músculos para evaluar la fatiga muscular rápida; por ejemplo, pruebas de fuerza realizadas 3 o 4 veces o pruebas repetidas de sentarse y ponerse de pie
    • Flexión y extensión del cuello contra resistencia.
    • Fuerza de la lengua
    • Escuchar su discurso para evaluar la nasalidad y la arrastración de las palabras
  • Pruebas electrodiagnósticas. A menudo, solo se puede acceder a pruebas especializadas a través de centros médicos más grandes y hospitales de investigación académica. Es posible que sea necesario un neurólogo con una especialidad neuromuscular para realizar estas pruebas más especializadas.
    • Los dos tipos principales de pruebas electrodiagnósticas que se utilizan para diagnosticar la MG son la estimulación nerviosa repetitiva (RNS) y la electromiografía de fibra única (SFEMG). Su médico puede realizar una o ambas de estas pruebas.
    • Estimulación nerviosa repetitiva (RNS): Su médico estimulará algunos de sus nervios con un electrodo. La respuesta debería ser la misma con cada estimulación, pero en el caso de la MG, cada estimulación sucesiva genera una respuesta nerviosa menor. Por lo general, primero se realiza la RNS. Si muestra un patrón compatible con la MG, es posible que no se requieran más pruebas.
    • Electromiografía de fibra única (SFEMG): el médico introducirá una aguja muy fina en el tejido muscular para estimular una sola rama del nervio motor con una corriente eléctrica. Al apuntar a ese nervio, se debería producir una cascada de activación muscular. En el caso de los pacientes con miastenia, la respuesta muscular se retrasará.
      • La SFEMG es una prueba más difícil de realizar que la RNS y, a menudo, solo está disponible en centros médicos más grandes y hospitales de investigación académica. La precisión de los resultados depende de muchos factores, entre ellos:
        • Equipamiento usado
        • Habilidad y experiencia de la persona que realiza la prueba
        • Temperaturas corporales de la habitación y del paciente
        • Selección de los músculos evaluados y si están clínicamente débiles en el momento de la prueba.
        • Poniendo a prueba más de un músculo
        • Si se retuvieron o no ciertos medicamentos
        • Tratamientos que está recibiendo el paciente que pueden afectar los síntomas de la miastenia gravis, incluidos los inmunosupresores.
    • Con todas las pruebas electrodiagnósticas, es importante consultar con su médico para ver si es necesario suspender algún medicamento antes de la prueba.
    • Es común suspender Mestinon (bromuro de piridostigmina) durante 24 a 72 horas si la condición del paciente lo permite y por recomendación del médico.
    • A veces se recomienda no tomar cafeína (incluido café, té, refrescos y chocolate) porque la cafeína puede afectar la unión neuromuscular al actuar como un inhibidor de la acetilcolinesterasa (similar al Mestinon).
    • La temperatura de la piel sobre la zona que se va a analizar debe ser cercana a los 35 °C (95 °F). Realizar la prueba en una habitación cálida o con una lámpara de calor puede ayudar a obtener resultados precisos.
    • Es importante elegir un músculo que esté clínicamente débil en el momento de la prueba.
    • A veces, todas las pruebas electrodiagnósticas pueden ser negativas y un paciente aún puede tener miastenia gravis seronegativa.
  • Prueba de bolsa de hielo
    • La prueba de la bolsa de hielo para la miastenia gravis es una prueba sencilla y económica que se realiza en la cama del paciente si presenta ptosis. Esta prueba implica medir la apertura del párpado, colocar una bolsa de hielo sobre el ojo durante 2 a 5 minutos y luego volver a medir la apertura del párpado.
    • La prueba de la bolsa de hielo es positiva si hay una mejoría de la ptosis de 2 mm o más.
    • La prueba de la bolsa de hielo tiene una precisión diagnóstica similar para la miastenia gravis ocular (OMG) que la SFEMG en pacientes que presentan ptosis.
  • Prueba de edrofonio (Tensilon). Esta prueba, que antes era común, ahora se utiliza muy poco debido al riesgo de efectos secundarios graves y potencialmente mortales. Cuando se realiza, esta prueba implica administrar al paciente una inyección intravenosa de un inhibidor de la colinesterasa de acción corta y evaluar la respuesta. Debido a que conlleva un riesgo significativo, esta prueba debe realizarse en un entorno médico bien controlado con instalaciones de manejo de emergencias disponibles.
  • Se pueden solicitar pruebas de función pulmonar (PFT) para evaluar la función respiratoria y ayudar con el diagnóstico.
    • La PFT generalmente implica respirar en un dispositivo para evaluar la función pulmonar, la capacidad y la fuerza de los músculos respiratorios.
    • Es importante incluir la PIM (presión inspiratoria máxima) y la PEM (presión espiratoria máxima) para evaluar adecuadamente la fuerza de los músculos utilizados para respirar.
  • Se suele realizar una tomografía computarizada del tórax para buscar timomas. Los timomas son menos comunes en pacientes seronegativos, pero pueden estar presentes
  • Se puede realizar una prueba de medicamentos comúnmente utilizados para tratar la miastenia gravis.
    • Mestinon (bromuro de piridostigmina), un inhibidor de la acetilcolinesterasa, es el medicamento que se prueba con más frecuencia, pero no todos los pacientes con MG responden a Mestinon.
    • A veces también se puede utilizar una prueba con otros medicamentos, como corticosteroides (es decir, prednisona, etc.) o inmunoglobulina intravenosa (IgIV).
    • Mientras se está en un ensayo clínico, es muy importante llevar un diario de síntomas para ayudar con el diagnóstico. Un diario de síntomas debe incluir:
      • Síntomas que experimenta el paciente
      • Momento de la(s) dosis del medicamento
      • ¿Qué síntomas, si los hay, se alivian con la medicación?
      • ¿Qué tan pronto se produce una mejoría de los síntomas después de una dosis de medicamento?
      • ¿Con qué rapidez vuelven los síntomas?
      • Cualquier otro factor que mejore o empeore sus síntomas.

Los resultados de algunas de estas pruebas pueden ser negativos o no concluyentes, incluso en el caso de una persona que presente síntomas de miastenia gravis. Para determinar un diagnóstico adecuado, es importante que un médico sea capaz de reconocer y diferenciar la miastenia gravis de otras afecciones. 

¿Qué tratamientos están disponibles para la miastenia gravis seronegativa?

A los pacientes seronegativos con MG a menudo les resulta difícil recibir tratamientos. Incluso cuando lo hacen, es posible que no reciban el tratamiento adecuado para maximizar el control de los síntomas. Debido a que la MG seronegativa es más difícil de diagnosticar, las demoras en el diagnóstico pueden dar como resultado una demora en recibir un tratamiento efectivo. Cuanto antes se trate la MG, mayores serán las probabilidades de mejora.

La mayoría de los tratamientos más nuevos específicos para la MG que se encuentran en el mercado hoy en día solo están aprobados por la FDA para pacientes que son positivos para el anticuerpo AChR. Entre ellos se incluyen:

  • Soliris
  • Ultomiris
  • Vyvgart
  • Zilucoplan

Algunos pacientes de SNMG han podido obtener la aprobación fuera de etiqueta para estos medicamentos más nuevos a través de una aprobación especial por parte de sus compañías de seguros.


Aunque estos tratamientos más nuevos suelen estar disponibles solo para pacientes con MG con AChR positivo, aún existen muchas opciones para pacientes seronegativos, entre ellas:

  • Mestinon
  • Corticosteroides (es decir, prednisona, etc.)
  • Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) o inmunoglobulina subcutánea (IgSC)
  • Plasmaféresis (PLEX)
  • Terapia inmunosupresora
    • CeldaCept
    • Imuran
    • El metotrexato
    • Tacrolimus
    • Rituximab
    • Otros
  • Timctomía
    • Aunque anteriormente la timectomía se recomendaba solo para pacientes seropositivos, según la edición más reciente del Consenso internacional para el tratamiento de la miastenia grave, la timectomía puede considerarse para pacientes con MG seronegativos con o sin evidencia de una anomalía en la glándula del timo que se muestre en las exploraciones. 

¿Cómo puedo ayudar a mi médico a ayudarme? 

Una buena relación médico-paciente es fundamental para obtener buenos resultados. Puede ayudar a su médico a tener una mejor idea de lo que está experimentando si le presenta lo siguiente:

  • Un resumen conciso de su historial médico, síntomas, factores que los mejoran o empeoran y cómo esto afecta su vida diaria.
  • Una lista de sus preguntas e inquietudes
  • Impresiones de resultados de pruebas anteriores
  • CD de estudios de imagen realizados previamente
  • Fotografías o vídeos de usted mismo mostrando síntomas.
  • Un amigo o familiar que pueda contarle al médico sus observaciones.

Durante su cita:

  • Tome notas para recordar lo que dijo el médico.
  • Algunas personas, con el permiso de su médico, hacen una grabación de audio de su cita.
  • No tengas miedo de defenderte
  • Recuerde que usted y su médico son socios iguales en un equipo.

Algunos consejos adicionales de un paciente seronegativo que ha recorrido un largo camino y ha experimentado mucho en el camino hacia el diagnóstico y el tratamiento adecuado:

  • ¡Nunca se rindan!
  • Asegúrese de haberse realizado todas las pruebas: AChR, MuSK, LRP4, estimulación nerviosa repetitiva (RNS), electromiografía de fibra única (SFEMG) y tomografía computarizada de tórax (por nombrar algunas) y de obtener y mantener un registro de todos los resultados.
  • Si su estado lo permite, hágase análisis de sangre y pruebas electrodiagnósticas antes de comenzar a tomar medicamentos inmunosupresores o tratamientos modificadores de la enfermedad. Estos tratamientos podrían alterar los anticuerpos en su sangre e interferir en los resultados de las pruebas.
  • Hable con su médico sobre la posibilidad de hacerse pruebas para detectar otras afecciones y enfermedades raras. Muchas enfermedades raras tienen síntomas similares, pero tratamientos diferentes. Otras afecciones y enfermedades raras (incluidas las enfermedades de Leishmania leucocitaria y de CMS) se pueden diagnosticar con pruebas de laboratorio adicionales, pruebas genéticas, imágenes como resonancia magnética del cerebro y la columna vertebral, punción lumbar, etc.
  • Estar abierto a otras posibilidades para hacer todo lo posible por llegar a la raíz del problema, sea cual sea.
  • Recuerde no exigir un diagnóstico particular, sino trabajar en conjunto con su proveedor.
  • Tenga en cuenta que puede tener más de una afección, lo que hace que el diagnóstico sea más difícil.
  • Si no siente que está conectado con un solo proveedor, obtener una segunda opinión puede ser útil
  • Tenga una actitud abierta con su nuevo proveedor. Acuda a la cita preparado con una lista de preguntas e inquietudes. Una perspectiva nueva puede ayudarle a obtener un diagnóstico.
  • Dado que los síntomas de la miastenia gravis son variables, documente sus síntomas con claridad e incluya los factores que los agravan y alivian. Puede resultar útil llevar un diario escrito, así como fotografías y vídeos.
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Perspectiva de primera mano de un paciente con MG seronegativo

¿Cuáles fueron los primeros síntomas que notó y cuándo los notó por primera vez?

Los primeros síntomas que noté no eran muy distintos de los primeros síntomas que experimentan las personas seropositivas. La MG seronegativa suele tener los mismos síntomas generales que la MG seropositiva y tiene una respuesta similar al tratamiento. Me diagnosticaron entre 2015 y 2016 y me lo confirmaron en 2017. En retrospectiva, había tenido síntomas durante al menos 10 años antes. Pensé que no estaban relacionados y, dado que los síntomas de la MG fluctúan, fue muy difícil relacionarlos hasta que los síntomas empeoraron mucho. Mis síntomas incluían:

  1. Ocular: Tenía caída intermitente de los ojos, cambios en la visión que progresaban de visión borrosa a visión superpuesta y luego visión doble, junto con movimientos oculares anormales. Cuando intentaba leer, notaba que cerraba un ojo para eliminar la visión doble, pero no tenía idea de por qué.
  2. Dificultad para respirar: antes de 2015, hacía ejercicio regularmente a un buen nivel aeróbico. Poco a poco, eso cambió. Pude hacer cada vez menos hasta que mi falta de aire hizo que me fuera imposible hacer ejercicio en absoluto. Como enfermera cardiopulmonar con muchos años de experiencia, esto no tenía sentido para mí. Las pruebas cardíacas y pulmonares básicas eran normales. Empecé a tener dificultad para respirar con muy poca actividad. A veces, mis pacientes pulmonares me decían que necesitaba rehabilitación pulmonar más que ellos cuando notaban mi falta de aire. Había momentos en la noche en que mi respiración se volvía tan superficial que mi esposo ni siquiera podía sentir el subir y bajar de mi pecho.
  3. Actividad: Mi nivel de actividad disminuyó gradualmente hasta que eliminé todas las actividades excepto el trabajo. No podía tolerar mucha actividad y la fatiga posterior era debilitante. Tenía que apoyarme contra la pared de la ducha mientras me duchaba y acostarme después. Llegar al trabajo a tiempo se volvió extremadamente difícil. Sentarme durante 30 minutos seguidos era difícil debido a la fatiga/debilidad de los músculos centrales. Mientras trabajaba, me apoyaba en almohadas cada vez que estaba en mi escritorio. Con el tiempo, ya no podía subir las escaleras en el trabajo y mis piernas se sentían como gelatina cuando bajaba las escaleras. A veces mis piernas dejaban de funcionar, como cuando intentaba andar en bicicleta. Si descansaba unos minutos, podía continuar unos minutos más, pero los períodos de descanso nunca "arreglaron" mi capacidad para estar activo. Las actividades que requerían el uso de mis brazos también eran difíciles. Podía sostener algo cerca de mi cuerpo, pero cualquier actividad con los brazos levantados o hacia los lados era mucho más difícil. Esto afectó mi cuidado personal, la conducción, etc. Solía ​​decir que sentía mi cuerpo como si estuviera revestido de hormigón y enterrado en arena. El único alivio era acostarme con la cabeza, el cuello y los brazos apoyados. Después de estar acostado durante horas, podía estar de pie entre 15 y 30 minutos y luego los síntomas volvían a aparecer.
  4. Habla, masticación y deglución: noté que me atragantaba fácilmente con ciertos alimentos y que algunos de ellos me resultaban difíciles de masticar. Aprendí a evitar los alimentos problemáticos y a beber de 4 a 6 vasos de líquido con cada comida para que los alimentos pasaran, básicamente “tragando a ciegas”, lo cual no es seguro. Cuando estaba más débil, hablaba más o al anochecer, hablar se volvía más difícil. La ronquera y la dificultad para hablar eran comunes. 

Enlaces y recursos útiles

Conéctese con otras personas

Comprensión y manejo de la MG

Información adicional de la MGFA

Recursos de MG e información de emergencia para profesionales médicos

Referencias

La sección de referencias proporciona información detallada de fuentes académicas sobre los temas tratados en el Centro de recursos de MG seronegativa.

Autoanticuerpos en SNMG

"Perfil de autoanticuerpos en pacientes con miastenia gravis en fase refractaria” Veltsista et al., Muscle & Nerve, mayo de 2022, volumen 65, número 5: páginas 607-611; doi:10.1002/mus.27521.

En este estudio, los pacientes con MG refractaria tenían más probabilidades de ser DSN que aquellos con MG no refractaria; y los pacientes con DSNMG refractaria tuvieron peores clases de MGFA en su visita reciente en comparación con los pacientes refractarios con anti-AChR positivo. Los pacientes con DSNMG refractaria pueden representar un grupo distinto que requiere enfoques de tratamiento más individualizados y específicos.

"Características clínicas de pacientes con miastenia grave doble seronegativa y anticuerpos anti-cortactina” Cortés-Vicente et al., JAMA Neurology, 2016, Volumen 73, Número 9: páginas 1099-1104; doi:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

En este estudio, los pacientes con anticuerpos contra cortactina y dSNMG tenían un fenotipo ocular o generalizado leve de MG. Incluir la detección de anticuerpos contra cortactina en el diagnóstico de rutina de dSNMG puede ser útil en la MG ocular.

"La necesidad clínica de realizar pruebas de MG seronegativa mediante análisis de células AChR agrupadas” Masi et al., Journal of Neuroimmunology, junio de 2022, volumen 367: 577850; doi:10.1016/j.jneuroim.2022.577850.

La elegibilidad para ensayos clínicos en pacientes con miastenia gravis (MG) sigue dependiendo en gran medida de un estado serológico positivo de autoanticuerpos. Esto dificulta significativamente que los pacientes con MG seronegativa (SNMG) reciban nuevos tratamientos potencialmente beneficiosos. En un subconjunto de pacientes con SNMG, los autoanticuerpos del receptor de acetilcolina (AChR) son detectables mediante un ensayo basado en células de AChR agrupado (CBA). De 99 pacientes con SNMG de dos centros académicos de EE. UU., 18 (18.2 %) dieron positivo mediante este ensayo. La positividad de los autoanticuerpos se validó además en 17/18 pacientes. En un experimento complementario, se identificaron células B circulantes específicas de AChR en un paciente con SNMG con CBA positivo. Estos hallazgos corroboran la necesidad clínica de realizar pruebas de CBA de AChR agrupado al evaluar a pacientes con SNMG.

Diagnóstico de SNMG

"Registro de la clínica de miastenia gravis de Duke I. Descripción y datos demográficosSanders y otros, Músculo y nervio, febrero de 2021, volumen 63, número 2: páginas 209-216; doi:10.1002/mus.27120.

La ptosis palpebral o la diplopía son los primeros síntomas que notan la mayoría de los pacientes con MG, y así fue en casi dos tercios de los pacientes de la cohorte. La MG fue diagnosticada o sospechada por el primer médico en solo la mitad de los pacientes de la cohorte. El diagnóstico inicial dado para explicar los síntomas de MG es un reflejo no solo de la naturaleza de los síntomas, sino también del sesgo del observador. Así, la enfermedad vascular se sospechó con más frecuencia en los hombres, quienes con frecuencia desarrollan MG a una edad en la que la enfermedad cerebrovascular es común. La enfermedad psicosomática se sospechó con más frecuencia en las mujeres; esto ha sido así durante mucho tiempo, como lo ejemplifica la observación de Oosterhuis de que, entre sus pacientes con MG, el 8% de las mujeres y ningún hombre habían sido remitidos a una clínica de psiquiatría antes de que se hiciera el diagnóstico.

 "Registro de la Clínica de Miastenia Gravis de Duke II. Análisis de resultadosSanders y otros, Músculo y nervio, abril de 2021, volumen 67, número 4: páginas 291-296; doi:10.1002/mus.27794.

El diagnóstico de MG autoinmune se determinó mediante los siguientes criterios: 1. Presentes anticuerpos del receptor de acetilcolina (AChR-Abs) o anticuerpos de tirosina quinasa específicos del músculo (MuSK); o 2. Los pacientes eran normales al nacer y luego desarrollaron debilidad fatigable; y 3. La transmisión neuromuscular anormal (NMT) se demostró por una respuesta decreciente a la estimulación nerviosa repetitiva, aumento de la inestabilidad en la EMG de fibra única (SFEMG) o mejoría después de la administración de un inhibidor de la acetilcolinesterasa: piridostigmina, neostigmina o edrofonio; y 4. Los pacientes sin anticuerpos AChR o MuSK tuvieron una mejoría inequívoca y sostenida después del tratamiento inmunomodulador o inmunosupresor (IS).

Entre los 367 pacientes de la cohorte, el 72 % alcanzó la TG [objetivo del tratamiento] (tiempo medio inferior a 2 años). Una mayor proporción de pacientes con anticuerpos AChR y timectomía alcanzaron la TG y lo hicieron antes que los pacientes sin estos anticuerpos o timectomía.

La prueba de la bolsa de hielo

"Comparación de la precisión diagnóstica de la prueba de la bolsa de hielo y la EMG de fibra única en pacientes remitidos por ptosis miasténica” Giannoccaro y otros, Neurología, septiembre de 2020, volumen 95, número 13: e1800-e1806; doi:10.1212/WNL.0000000000010619.

La IPT y la SF-EMG tienen una precisión diagnóstica similar en pacientes con OM que presentan ptosis.

"Prueba de bolsa de hielo: una prueba útil en la cama para diagnosticar miastenia gravis” Cheo y otros, QJM: una revista internacional de medicina, mayo de 2019, volumen 112, número 5: páginas 381–382; doi:10.1093/qjmed/hcy284.

La prueba de la bolsa de hielo se basa en observaciones clínicas de que el frío mejora los síntomas de la miastenia mientras que el calor los empeora. La transmisión neuromuscular mejora a temperaturas más bajas. Estas observaciones fueron reportadas por Simpson y Guttman en el pasado. El mecanismo exacto detrás de esto aún es incierto. Las teorías postuladas incluyen la liberación mejorada de acetilcolina por el frío, la inhibición de la actividad de la acetilcolinesterasa y/o una sensibilización mejorada del receptor de acetilcolina.

La prueba de la bolsa de hielo se puede realizar tomando la medida inicial del párpado. Luego se aplica la bolsa de hielo durante 2 a 5 minutos y luego se vuelve a medir el párpado. Si hay una mejora de 2 mm o más, se considera una prueba positiva. Se cree que la prueba es sensible y específica para la miastenia gravis, en la que no tiene efecto sobre la ptosis por otras causas. La sensibilidad reportada es de hasta el 80%. En conclusión, la prueba de la bolsa de hielo es una prueba de cabecera muy útil cuando se sospecha miastenia gravis, ya que es segura, económica y fácil de realizar.

RNS y SFEMG

"Pautas para la EMG de fibra única” Sanders et al., Neurofisiología clínica, agosto de 2019, volumen 130, número 8: páginas 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

En los pacientes con MG que mejoran después de la inmunoterapia, el jitter generalmente continúa disminuyendo hacia la normalidad mientras se continúe con la inmunoterapia adecuada; la desviación de este patrón sugiere que el tratamiento puede no ser adecuado. Excepcionalmente, todos los parámetros del jitter mejoran durante la remisión clínica (Emeryk et al., 1985, Sanders y Howard, 1986, Kostera-Pruszczyk et al., 2002) …

Otro factor a tener en cuenta son los músculos específicos y la cantidad de músculos en los que se realizó la prueba de jitter. La mayoría de los estudios informan los resultados de la prueba de jitter en el mismo músculo o dos músculos en todos los pacientes, aunque ningún músculo o combinación de músculos tiene más probabilidades de ser anormal en todos los pacientes con MG.

No existe ningún músculo que sea más anormal o que tenga más probabilidades de serlo en todos los pacientes con miastenia gravis. En los pacientes con enfermedad leve o debilidad en solo unos pocos músculos, es particularmente importante evaluar un músculo sintomático.

"Parámetros de práctica para la evaluación mediante RNS y EMG de fibra única en adultos con sospecha de MG” Tan et al., Asociación Estadounidense de Pruebas Neuromusculares y Electrodiagnósticas, reafirmado en octubre de 2015. (PDF)

La temperatura de la piel en el sitio de registro debe mantenerse lo más cerca posible de 35 °C.

Es importante controlar la temperatura de las extremidades porque las conducciones nerviosas sensoriales y motoras dependen de la temperatura.

En 1974, Borenstein y Desmedt examinaron el efecto de la temperatura en 30 pacientes con MG. Citaron el ejemplo de un paciente con una disminución del 11% del músculo aductor del pulgar utilizando RNS de 3 Hz a 31 °C. La disminución aumentó al 44% a 36 °C. Cuando realizaron RNS del ADQ a 31 °C, hubo una disminución del 10% en la amplitud. La disminución aumentó a una disminución del 64% cuando se calentó a 36 °C. El efecto opuesto ocurrió con el enfriamiento. A 34.2 °C, RNS del nervio facial demostró una disminución del 25%. Disminuyó a límites normales (4%) cuando se enfrió 5 °C a 29.2 °C. En 1975, Borenstein y Desmedt examinaron entonces el efecto del enfriamiento local en MG sobre RNS. Descubrieron que una reducción de la temperatura intramuscular de 35 °C a 28 °C aumentó el tamaño del CMAP del ADQ, la fuerza de contracción y la fuerza de tetania a 10 y 20 Hz. Sugirieron que los falsos negativos en las pruebas RNS de MG pueden deberse a un calentamiento insuficiente de los músculos.

En 1977, Ricker y sus colegas también examinaron el efecto del enfriamiento local en 28 pacientes con MG. Se descubrió que la amplitud del potencial de acción motor del aductor del pulgar aumentaba a temperaturas intramusculares más bajas. El nervio cubital se estimuló a 3 Hz durante 2 s, luego a 50 Hz durante 1.5 s. Con un enfriamiento leve, hubo un aumento en la fuerza tetánica. Con un enfriamiento intramuscular severo a 18 °C a 22 °C, la fuerza tetánica fue menor.

"EMG de fibra única: una revisión” Selvan, VA., Annals of Indian Academy of Neurology, enero-marzo de 2011, volumen 14, número 1: páginas 64–67; doi:10.4103/0972-2327.78058.

No existe ningún músculo que sea más anormal o que tenga más probabilidades de serlo en todos los pacientes con miastenia gravis. En los pacientes con enfermedad leve o debilidad en solo unos pocos músculos, es particularmente importante evaluar un músculo sintomático.

La cafeína y los inhibidores de la colinesterasa pueden afectar los resultados de las pruebas

"La cafeína inhibe la acetilcolinesterasa, pero no la butirilcolinesterasa” Pohanka M, Dobes P, International Journal of Molecular Sciences, mayo de 2013, volumen 14, número 5: páginas 9873-9882; doi:10.3390/ijms14059873.

La cafeína es una droga de fácil acceso que se conoce desde hace mucho tiempo y en muchas culturas. A pesar de los numerosos trabajos realizados para identificar los efectos de la cafeína en el organismo, aún quedan algunas vías por descubrir. En el presente trabajo, demostramos que la cafeína puede actuar como un inhibidor no competitivo de la AChE en el organismo.

"Efecto de los inhibidores de la colinesterasa sobre la SFEMG en la miastenia gravis” Massey et al., Muscle & Nerve, febrero de 1989, volumen 12, número 2: páginas 154-155; doi:10.1002/mus.880120211.

Informamos de cuatro pacientes con miastenia gravis (MG) en quienes las mediciones de jitter en la electromiografía de fibra única (SFEMG) fueron normales en algunos músculos mientras tomaban piridostigmina y se volvieron anormales entre 2 y 14 días después de suspender la medicación. Cuando la anomalía de la transmisión neuromuscular en la MG es leve, los inhibidores de la colinesterasa pueden enmascarar los hallazgos de un aumento del jitter en la SFEMG.

"Inhibición de la acetilcolinesterasa por cafeína, anabasina, metilpirrolidina y sus derivados” Karadsheh et al., Toxicology Letters, marzo de 1991, volumen 55, número 3: páginas 335-342; doi:10.1016/0378-4274(91)90015-x.

La inmunoterapia podría afectar los resultados de las pruebas

"Pautas para la EMG de fibra única” Sanders et al., Neurofisiología clínica, agosto de 2019, volumen 130, número 8: páginas 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Todos estos parámetros mejoraron en los pacientes que tuvieron una mejora significativa en la fuerza después del tratamiento con prednisona o plasmaféresis y los cambios en el jitter fueron menos marcados en los pacientes que tuvieron solo una respuesta leve al tratamiento. Hubo una fuerte correlación entre el cambio clínico general y un cambio de al menos el 10% en el jitter medio en cualquier músculo. 


En un estudio retrospectivo de pacientes tratados con ciclosporina, el MCD disminuyó más del 10 % con respecto al valor previo al tratamiento en todos los pacientes. El jitter se ha medido en varios ensayos terapéuticos en MG. En un ensayo piloto de micofenolato de mofetilo (MMF), el MCD medio fue significativamente menor en los pacientes que recibieron MMF en comparación con los que recibieron placebo. En otro ensayo de MMF, hubo una correlación significativa entre el cambio en todos los parámetros de jitter y el cambio en las mediciones de resultados clínicos.


Estudios seriados de fluctuación en un paciente con MG refractaria que recibió eculizumab en un ensayo prospectivo demostraron una normalización de una fluctuación previamente marcadamente anormal que fue paralela a una marcada mejoría en las medidas de resultados clínicos.

Timoma y timectomía en SNMG

"Diagnóstico de miastenia gravisBird, S, UpToDate, agosto de 2022

Timomas y otras masas tímicas: en el caso de pacientes seronegativos y la mayoría de los seropositivos con miastenia grave, recomendamos una TC o una RMN de tórax para definir la anatomía mediastínica anterior y evaluar la presencia de un timoma. La timectomía terapéutica está indicada en pacientes con miastenia grave y un timoma, así como en pacientes seleccionados (no timomatosos) con miastenia grave seropositiva o seronegativa (algoritmo 2). Los pacientes con miastenia grave positiva a la tirosina quinasa específica del músculo (MuSK) no suelen requerir imágenes de tórax porque las anomalías tímicas y los timomas no se asocian con la miastenia grave positiva a la MuSK, y no se ha demostrado que la timectomía sea eficaz en este grupo. (Véase “Función de la timectomía en pacientes con miastenia grave”).

Nuevo tratamiento para la SNMG

"Eculizumab en el tratamiento de la miastenia grave generalizada refractaria seronegativa.” Singh et al., Neurology, abril de 2020, volumen 94, (suplemento 15) 1691.

Este pequeño análisis proporcionó evidencia preliminar de la eficacia de Eculizumab en el tratamiento de la MG generalizada refractaria.