1. ¿Qué es la miastenia gravis?
2. ¿A quién afecta la miastenia gravis?
3. ¿Cuáles son los síntomas de la miastenia gravis?
4. ¿Cuál es la causa de la miastenia gravis?
5. ¿Cuál es el papel del timo en la miastenia gravis?
6. ¿Cómo se diagnostica la miastenia gravis?
7. Análisis de sangre (pruebas serológicas)
8. Pruebas de nervios
9. Otras pruebas
10. Llegando al diagnóstico de miastenia gravis
11. ¿Cómo se trata la miastenia gravis?
12. Timctomía
13. Inhibidores de la acetilcolinesterasa
14. Corticosteroides y otros inmunosupresores
15. Tratamientos dirigidos
16. Inmunoglobulina intravenosa
17. Intercambio de plasma terapéutico
18. ¿Cómo se vislumbra el futuro de la miastenia gravis?
19. Referencias

¿Qué es la miastenia gravis?

La miastenia gravis (pronunciada `my˖ĕs˖`thēēn˖ē˖ă `grăv˖ĭs) es un trastorno autoinmune crónico y poco frecuente que afecta las señales entre los nervios y los músculos, lo que provoca debilidad y fatiga muscular. Es la afección más común que afecta estas señales en la unión neuromuscular. Las personas con esta afección pueden experimentar brotes (exacerbaciones) seguidos de períodos de remisión, durante los cuales sus síntomas mejoran. ^1,2 No existe cura conocida para la miastenia gravis, pero las opciones de tratamiento están mejorando ^1-3 y existen varios tratamientos que pueden ayudar a controlar los síntomas. ^1,2,4 Si bien la mejoría de los síntomas e incluso la remisión pueden ocurrir sin tratamiento, la mayoría de las personas con miastenia gravis requieren tratamiento. Cada caso de miastenia gravis y, por lo tanto, la estrategia de tratamiento, es único. ¹

¿A quién afecta la miastenia gravis?

A nivel mundial, aproximadamente entre 150 y 200 de cada millón de personas padecen miastenia gravis.^¹ En Estados Unidos, se estima que 37 de cada 100 000 personas la padecen. Esta estimación de 2021 muestra un número creciente de personas afectadas por esta enfermedad, lo que podría deberse a una mayor esperanza de vida o a que ahora contamos con mejores herramientas de diagnóstico.^⁵ Si bien la miastenia gravis puede afectar a personas de cualquier edad, las mujeres menores de 50 años tienen más probabilidades de padecerla que los hombres. Por el contrario, los hombres de 65 años o más tienden a presentar más casos de miastenia gravis que las mujeres del mismo grupo de edad. En general, es más común en personas mayores de 50 años.^⁵

La miastenia gravis puede afectar a personas de todas las razas y etnias; sin embargo, es ligeramente más común en personas de ascendencia africana.^¹ Ciertas características de la miastenia gravis también pueden variar según el origen étnico. Por ejemplo, las investigaciones han demostrado que las personas de ascendencia afroamericana tienen mayor probabilidad de desarrollar miastenia gravis a una edad más temprana y de presentar un tipo específico de anticuerpo llamado anticuerpos contra la tirosina quinasa específica del músculo (MuSK) que las personas caucásicas.^¹

¿Cuáles son los síntomas de la miastenia gravis?

Cuando las personas desarrollan miastenia gravis, uno de los principales síntomas es la debilidad muscular y el cansancio, que empeoran con la actividad y mejoran con el descanso. Esta debilidad puede afectar a muchas áreas del cuerpo. ^1,6 Aproximadamente la mitad de quienes desarrollan miastenia gravis experimentan primero debilidad en los músculos oculares, que puede incluir visión doble, visión borrosa y párpados caídos. ^1,6 Algunas personas con miastenia gravis solo experimentan debilidad en los músculos oculares; esto se denomina miastenia gravis ocular. ^1,6

Sin embargo, aproximadamente 8 de cada 10 personas que desarrollan síntomas oculares desarrollarán debilidad más generalizada en un plazo de 2 años.^¹ Esto puede incluir debilidad facial y debilidad en el cuello, los brazos o las piernas. Estas personas pueden referir dificultad para hablar, tragar o masticar alimentos duros, subir escaleras, levantarse de una silla o levantar los brazos por encima de la cabeza.^{^1,6} Cuando las personas desarrollan debilidad en músculos distintos a los oculares, esto se denomina miastenia gravis generalizada (MGg).^⁶

En ocasiones, las personas con miastenia gravis pueden desarrollar una debilidad severa en los músculos respiratorios, lo que se conoce como crisis miasténica. Esta es una emergencia médica y requiere una evaluación urgente en un hospital. ^1,6 Si experimenta un empeoramiento de las dificultades respiratorias o para tragar y reside en los Estados Unidos, debe llamar al 911 (para otros países, llame al número de servicios de emergencia correspondiente) de inmediato para solicitar asistencia, ya que podría necesitar tratamiento de emergencia en el hospital.

¿Cuál es la causa de la miastenia gravis?

Para que un músculo funcione con normalidad, un neurotransmisor llamado acetilcolina se une a los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular (donde se conectan el nervio y el músculo), produciendo una señal entre el nervio y el músculo que provoca la contracción muscular. En la miastenia gravis, se producen autoanticuerpos anormales que bloquean la unión de la acetilcolina a sus receptores y los efectos subsiguientes que afectan a las señales entre el músculo y el nervio en la unión neuromuscular. ^1,2

Los autoanticuerpos son producidos por el sistema inmunitario para ayudar a combatir infecciones y enfermedades. Si bien el sistema inmunitario suele ser útil en este sentido, en las personas con miastenia gravis se produce una alteración en su funcionamiento.^¹ Esta alteración provoca la producción de anticuerpos anormales, por ejemplo, anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR), la tirosina quinasa específica del músculo (MuSK) o la proteína 4 relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad (LRP4).^{^1,2} Estos anticuerpos anormales afectan las señales entre el músculo y los nervios en la unión neuromuscular, causando los síntomas de la miastenia gravis, incluida la debilidad muscular.^{^1,2}

Otra parte importante de nuestro sistema inmunitario es una vía llamada vía del complemento. ⁷ Si bien la vía del complemento suele ser útil, en personas con miastenia gravis esta vía puede estar hiperactiva, causando cambios en la unión neuromuscular. ⁷ Estos cambios reducen el número de receptores de acetilcolina, lo que significa que hay menos receptores a los que la acetilcolina pueda unirse, lo que también afecta las señales entre los nervios y los músculos, resultando en debilidad muscular. ¹

¿Cuál es el papel del timo en la miastenia gravis?

El timo se encuentra en la parte central del tórax, detrás del esternón.⁸ ^Esta glándula está asociada con nuestro sistema inmunitario y la producción de anticuerpos. El timo contribuye al desarrollo de las células T (un tipo de glóbulo blanco asociado con nuestra respuesta inmunitaria). Las células T participan en la producción de anticuerpos y pueden producir anticuerpos anormales que causan enfermedades autoinmunes como la miastenia gravis. El timo es más activo durante la primera infancia hasta la pubertad, después de la cual se reduce gradualmente y deja de desempeñar un papel importante.¹, ^⁸

Se sabe que la glándula timo desempeña un papel en la miastenia gravis. Muchas personas con esta afección pueden experimentar: ¹

• Aumento del tamaño de la glándula del timo (hiperplasia)
• Un tumor de la glándula del timo (timoma)

Aproximadamente entre 1 y 2 de cada 10 personas con miastenia gravis presentan un timoma, y ​​cerca de 7 de cada 10 personas con miastenia gravis presentan hiperplasia del timo. ^6,9 Si existe una disfunción en el timo, podría producirse una alteración en el desarrollo de las células T y, por lo tanto, la producción de anticuerpos, incluidos anticuerpos anormales responsables de los síntomas de la miastenia gravis. ¹

No se comprende del todo cómo se asocian los cambios en la glándula timo con la miastenia gravis; sin embargo, en una persona con miastenia gravis asociada a timoma, es probable que sus síntomas sean de moderados a graves y generalizados, y que presente anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR). ⁶

¿Cómo se diagnostica la miastenia gravis?

Los síntomas de la miastenia gravis suelen ser muy similares a los de otras afecciones, especialmente a los de otras enfermedades neurológicas. Esto significa que la miastenia gravis puede ser difícil de diagnosticar, y su médico debe descartar otras afecciones que puedan estar causando sus síntomas. ^6,10

Inicialmente, su médico le hará preguntas para comprender completamente sus síntomas, que pueden incluir visión doble, párpado caído y debilidad muscular. Esto puede ir acompañado de un examen físico. ³ Existen diversas pruebas que su médico puede sugerir para confirmar si usted tiene miastenia gravis. Dado que la miastenia gravis se manifiesta de forma diferente en cada persona, esto puede incluir varias pruebas para ayudar a diagnosticar sus síntomas. ³

Análisis de sangre (pruebas serológicas)

La mayoría de las personas con miastenia gravis presentan un tipo de anticuerpo anómalo responsable de los síntomas de la enfermedad, por ejemplo, anticuerpos anti-AChR, anti-MuSK o anti-LRP4. Estos anticuerpos anómalos se unen a los receptores de acetilcolina o los bloquean, provocando alteraciones en la unión neuromuscular. Esto conlleva problemas en la comunicación entre los nervios y los músculos y, a su vez, debilidad muscular. ^1,3

Una de las pruebas más utilizadas es un análisis de sangre para detectar anticuerpos anormales. Si el análisis de sangre muestra niveles de anticuerpos anormales superiores a lo normal, podría indicar que usted padece miastenia gravis. ^6,11 Los anticuerpos anormales pueden detectarse en la mayoría, pero no en todas, las personas con miastenia gravis. Si los análisis de sangre no detectan anticuerpos anormales, usted podría tener miastenia gravis seronegativa y podrían ser necesarias otras pruebas para confirmar el diagnóstico. Por otro lado, la ausencia de anticuerpos anormales en la sangre podría significar que usted no padece miastenia gravis. ¹²

Pruebas de nervios

Cuando se padece miastenia gravis, las señales entre los músculos y los nervios se ven afectadas. Para evaluar estas señales, el médico puede sugerir pruebas eléctricas llamadas estudios de conducción nerviosa (ECN) o electromiografía de fibra única (EMG). ⁶

Si le están realizando pruebas para detectar miastenia gravis, su médico generalmente le sugerirá un tipo específico de estudio de conducción nerviosa (ECN) llamado estimulación nerviosa repetida (ENR). Durante la ENR, se colocan pequeños electrodos (placas o barras metálicas) sobre un nervio. Se envían pequeños impulsos eléctricos repetidos a través del nervio y la prueba mide la cantidad de señal que llega al músculo.¹³ Esta prueba ayuda a determinar si las señales nerviosas funcionan normalmente, lentamente o si no funcionan en absoluto. Si las señales nerviosas disminuyen durante la prueba, es un signo de miastenia gravis.^³

También se puede sugerir un tipo específico de prueba de EMG llamada prueba de EMG de fibra única (SFEMG) para diagnosticar la miastenia gravis. Durante una prueba de SFEMG, se inserta una pequeña aguja en el músculo para medir la actividad eléctrica muscular y el funcionamiento de la unión neuromuscular.^¹³ Esta prueba puede ayudar a evaluar si existe una alteración en las señales entre los nervios y los músculos, que es el signo eléctrico característico de la miastenia gravis.^{^3,6}

Otras pruebas

Escaneos
Como las personas con miastenia gravis pueden tener cambios en su glándula del timo, si recibe un diagnóstico su médico le sugerirá una tomografía computarizada o una resonancia magnética del tórax para buscar anomalías en el timo (timoma o timo agrandado).^6,12

Inhibidores de la acetilcolinesterasa
La miastenia gravis afecta la capacidad de la acetilcolina para unirse a los receptores de acetilcolina, lo que altera las señales entre el nervio y los músculos.^1,2 La acetilcolinesterasa es una enzima que descompone la acetilcolina.¹

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son un grupo de medicamentos que previenen esta degradación, lo que significa que hay más acetilcolina disponible para unirse a los receptores. Si hay más acetilcolina disponible para unirse a los receptores, las señales entre el músculo y los nervios mejorarán, lo que resultará en una mejor activación muscular. ^{14, 15}

Esta prueba no se usa con frecuencia; sin embargo, su médico podría sugerirle un tratamiento de prueba con un inhibidor de la acetilcolinesterasa para ayudar a diagnosticar la miastenia gravis. Si este medicamento mejora sus síntomas, sugiere que podría tener miastenia gravis. ⁶

Llegando al diagnóstico de miastenia gravis

Como la miastenia gravis se manifiesta de forma diferente en cada persona, se pueden utilizar algunas pruebas de sangre y neurológicas, o una combinación de ellas, para evaluar si usted padece esta afección. Generalmente, una vez que el médico comprende completamente sus síntomas y ha realizado un examen físico, se realizarán análisis de sangre para detectar anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) y la proteína muSK. Si se detectan estos anticuerpos anormales, el médico podría diagnosticar la miastenia gravis sin necesidad de más pruebas. ³

Si no se detectan anticuerpos anormales en la sangre o si se requieren más pruebas, su médico podría sugerirle un estudio de conducción nerviosa o una electromiografía de fibra única para confirmar el diagnóstico de miastenia gravis. También podrían sugerirse otras pruebas, como el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa o exploraciones, para ayudar a llegar a un diagnóstico. ³

¿Cómo se trata la miastenia gravis?

Dado que la miastenia gravis es una enfermedad individual, usted y su médico decidirán un plan de tratamiento adaptado a sus necesidades específicas. Su tratamiento y sus objetivos pueden depender de su edad y sexo, la gravedad de su miastenia y cómo afecta a su vida diaria.^¹⁵ Existen diversas opciones de tratamiento que pueden mejorar su fuerza, ayudar a controlar los síntomas de la miastenia gravis y permitirle llevar una vida plena. Esto puede incluir una variedad de tratamientos y, en ocasiones, tratamiento de urgencia si sus síntomas empeoran.^{^1,4,14}

Puede resultarle útil consultar las guías de tratamiento de la miastenia gravis, que recogen recomendaciones sobre las diversas opciones de tratamiento disponibles para esta afección y fueron elaboradas por expertos en miastenia gravis a lo largo de varios años. A medida que se desarrollan nuevos tratamientos y mejora nuestro conocimiento de la enfermedad, las guías se actualizan con la colaboración de los miembros del Comité Asesor Médico de la MGFA y expertos internacionales en la enfermedad. Puede consultar las guías publicadas en 2016, tituladas «Guía de consenso internacional para el manejo de la miastenia gravis», y la última actualización, publicada en 2020, titulada «Guía de consenso internacional para el manejo de la miastenia gravis: Actualización 2020», aquí: ^16,17

• Directrices (2016): https://www.neurology.org/ doi/10.1212/WNL.0000000000002790
• Actualización (2020): https://www.neurology.org/ doi/10.1212/WNL.0000000000011124? url_ver=Z39.88-2003& rfr_id=ori:rid:crossref.org& rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

A continuación se incluye un resumen de los diversos tratamientos para la miastenia gravis; sin embargo, para obtener más detalles sobre los tratamientos específicos, haga clic aquí.

Timctomía

La timectomía es la extirpación quirúrgica de la glándula timo. ^¹⁴ La timectomía se puede realizar si usted padece miastenia gravis con o sin anomalías en el timo. Si no tiene un timoma, la cirugía puede recomendarse al inicio de su tratamiento para mejorar sus síntomas a largo plazo y se recomienda encarecidamente si tiene un timoma.^{^16,17} La cirugía puede ayudar a mejorar su debilidad muscular y reducir la cantidad de medicamentos necesarios, o incluso puede proporcionar la remisión de sus síntomas.^¹⁵ Después de la timectomía, es posible que no experimente mejoras de inmediato, y el grado de mejoría que experimente puede diferir en comparación con otras personas tratadas con timectomía.^{^14,16}

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Para que un músculo funcione con normalidad, la acetilcolina se une a sus receptores, generando una señal entre el nervio y el músculo que provoca su contracción. En la miastenia gravis, los autoanticuerpos anómalos bloquean la unión de la acetilcolina a sus receptores, lo que afecta la comunicación entre los nervios y los músculos, causando debilidad muscular. ^1,2

La acetilcolinesterasa es una enzima responsable de la degradación de la acetilcolina.^¹ Los inhibidores de la acetilcolinesterasa previenen esta degradación, lo que significa que hay más acetilcolina disponible para unirse a los receptores. Esto, a su vez, aumenta las señales entre el músculo y los nervios y mejora la activación muscular.^{^14,15} Los inhibidores de la acetilcolinesterasa suelen formar parte del tratamiento inicial de la miastenia gravis, y uno de los fármacos más utilizados es el bromuro de piridostigmina.^¹⁶

Corticosteroides y otros inmunosupresores

Un corticosteroide es un medicamento que actúa como inmunosupresor, lo que significa que reduce la acción de nuestro sistema inmunitario. ¹⁸ Si bien el sistema inmunitario suele ser útil para combatir infecciones y enfermedades, en la miastenia gravis se produce una alteración en su funcionamiento. ¹ Esta alteración provoca la producción de anticuerpos anormales, por ejemplo, anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) y la tirosina quinasa específica del músculo (MuSK). ^1,2

Los inmunosupresores reducen la actividad del sistema inmunitario al disminuir la producción de ciertos glóbulos blancos llamados linfocitos T y linfocitos B, que participan en la respuesta inmunitaria del organismo y producen anticuerpos. ^17,18 Al reducir la actividad del sistema inmunitario, estos medicamentos disminuyen la cantidad de anticuerpos anormales que se producen. Por lo tanto, hay menos anticuerpos anormales que se adhieren a los receptores de acetilcolina del organismo y los bloquean, lo que reduce las alteraciones en la unión neuromuscular. Esto facilita la comunicación entre los músculos y los nervios y aumenta la activación muscular. ¹⁸

Los corticosteroides u otros inmunosupresores suelen ser la siguiente opción de tratamiento si los inhibidores de la acetilcolinesterasa no son eficaces. ^15,16 Los corticosteroides pueden ser muy eficaces para muchas personas; entre 7 y 8 de cada 10 personas que los toman experimentan una mejoría notable en sus síntomas. ¹⁵ Sin embargo, algunas personas pueden experimentar un empeoramiento temporal de sus síntomas al comenzar a tomar esteroides y, como todos los medicamentos, tienen varios efectos secundarios. ¹⁵ Otros tipos de inmunosupresores que no se clasifican como esteroides se utilizan actualmente en el tratamiento de la miastenia gravis y también pueden producir mejoras notables en los síntomas. ^15,18

Tratamientos dirigidos

En los últimos años se han aprobado varios medicamentos nuevos para tratar la miastenia gravis que actúan sobre anticuerpos y proteínas específicos del organismo para mejorar los síntomas de la enfermedad. Por lo tanto, estos tratamientos solo están disponibles para personas con miastenia gravis que tengan anticuerpos específicos a los que pueda dirigirse el medicamento.2

Los tratamientos dirigidos a las células B son un tipo de tratamiento específico. Las células B son un tipo de glóbulo blanco que desempeña un papel importante en la producción de anticuerpos y en la respuesta inmunitaria que se cree causante de los síntomas de la miastenia gravis. Se cree que los tratamientos dirigidos a las células B reducen esta respuesta inmunitaria y los niveles de anticuerpos anormales que pueden causar los síntomas de la miastenia gravis. ^2,7,14

Los bloqueadores del receptor Fc neonatal también son un ejemplo de tratamiento dirigido. Se unen al receptor Fc neonatal y lo bloquean. Este receptor ayuda a prolongar la vida de los anticuerpos de inmunoglobulina G. En la miastenia gravis, los anticuerpos anormales son principalmente anticuerpos de inmunoglobulina G. Por lo tanto, al reducir los niveles de estos anticuerpos, incluidos los anormales, los bloqueadores del receptor Fc neonatal pueden mejorar los síntomas de la miastenia gravis^.

Los inhibidores del complemento son otro tipo de tratamiento dirigido. Estos medicamentos reducen la actividad de una parte de nuestro sistema inmunitario llamada vía del complemento.⁷ ^La vía del complemento suele ser beneficiosa, pero se cree que está hiperactiva en personas con miastenia gravis que presentan anticuerpos AChR anormales. Esta hiperactividad puede causar cambios en la unión neuromuscular y en los receptores de acetilcolina, lo que puede afectar las señales entre los músculos y los nervios.¹ Se cree que los inhibidores del ^complemento ayudan a aliviar los síntomas de la miastenia gravis al reducir la activación de la vía del ^{complemento.⁷}

Inmunoglobulina intravenosa

El sistema inmunitario del cuerpo produce de forma natural anticuerpos llamados inmunoglobulinas para ayudar a combatir infecciones y enfermedades. La inmunoglobulina intravenosa es un tratamiento que utiliza estos anticuerpos provenientes de donaciones de plasma (una parte de nuestra sangre). Este tratamiento aumenta los niveles de inmunoglobulinas en la sangre y produce múltiples efectos en diferentes aspectos del sistema inmunitario, incluyendo la reducción de los niveles de anticuerpos anormales responsables de los síntomas de la miastenia gravis. ¹⁹

La inmunoglobulina intravenosa se utiliza como tratamiento a corto plazo en casos de emergencia, si otros tratamientos no funcionan o cuando se necesita una mejoría rápida de la fuerza, por ejemplo, antes de una cirugía.^¹⁶ Si necesita inmunoglobulina intravenosa, se le administrará mediante infusión intravenosa (un goteo que contiene las inmunoglobulinas). La infusión intravenosa puede administrarse durante un período de 2 a 5 días para el tratamiento de emergencia o cada 3 a 6 semanas como tratamiento de mantenimiento y generalmente se administra en un hospital. Después del tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas, la mejoría de sus síntomas puede ser temporal y, por lo tanto, es posible que necesite tratamientos repetidos.^{^14-15}

Intercambio de plasma terapéutico

El intercambio de plasma terapéutico, también conocido como plasmaféresis, es un tratamiento en el que se extrae sangre del paciente y se separan los diferentes componentes para eliminar el plasma sanguíneo que contiene los anticuerpos anormales responsables de los síntomas de la miastenia gravis. Luego, la sangre se devuelve con un plasma de reemplazo que no contiene los anticuerpos anormales. El procedimiento se lleva a cabo mediante agujas que se insertan en las venas.^15,20,21 Con menos anticuerpos anormales, las señales entre los nervios y los músculos mejoran, lo que resulta en una mayor activación muscular.1
La plasmaféresis se utiliza como tratamiento a corto plazo en caso de emergencia, si otros tratamientos no funcionan o cuando se necesita una mejora rápida de la fuerza, por ejemplo, antes de una cirugía. Como el cuerpo seguirá produciendo anticuerpos anormales, es posible que se necesiten tratamientos repetidos de plasmaféresis.¹⁶

¿Cómo se vislumbra el futuro de la miastenia gravis?

En los últimos años se han producido avances significativos en lo que sabemos sobre el sistema inmunitario y su papel en la miastenia gravis. Esto ha ayudado a desarrollar la forma de diagnosticar y tratar la miastenia gravis para maximizar la calidad de vida de las personas que padecen esta afección.^2,7,22
Muchas personas con miastenia gravis siguen experimentando dificultades físicas, mentales y sociales incluso con las opciones de tratamiento disponibles. Los expertos en miastenia gravis siguen realizando investigaciones y ensayos clínicos para ayudar a comprender mejor estas dificultades y explorar nuevas opciones de tratamiento.²² Estos avances significativos y continuos representan un momento esperanzador y emocionante para la concientización y el tratamiento de la miastenia gravis.

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