Centro risorse MG sieronegativo

Potresti avere domande su cosa sia la miastenia grave sieronegativa (MG), come diagnosticarla e in che modo il trattamento potrebbe differire dalla MG anticorpo-positiva. Questo centro risorse è una panoramica utile e di alto livello per pazienti e assistenti e fornisce risorse diagnostiche e terapeutiche per gli operatori sanitari. La sezione dei riferimenti fornisce informazioni dettagliate da fonti accademiche sugli argomenti trattati nel Centro risorse sulla miastenia grave sieronegativa. Continueremo ad aggiungere risorse, articoli, informazioni e storie di pazienti per fornire un solido set di materiali. (Grazie ai collaboratori Cheri Heitman-Higgason, Zachary McCallum e Leslie Edwards per il loro lavoro su questa risorsa).

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Che cos'è la miastenia grave sieronegativa?

La maggior parte delle persone a cui è stata diagnosticata la miastenia gravis (MG) ha anticorpi del recettore dell'acetilcolina (AChR) o del recettore tirosin-chinasi muscolo-specifico (MuSK) nel sangue. Se il tuo sangue non contiene questi anticorpi, potresti comunque avere la MG se soddisfi determinati criteri diagnostici. Questa è chiamata miastenia gravis sieronegativa (SNMG). Si pensa che circa il 10% dei pazienti con MG possa essere sieronegativo. Il numero effettivo potrebbe essere più alto, poiché molti pazienti con MG sieronegativi potrebbero non essere diagnosticati.

Nei pazienti che non hanno anticorpi rilevabili, la diagnosi si basa sulla presentazione clinica, che include un'analisi approfondita della storia clinica e un esame da parte di un medico qualificato, risultati elettrodiagnostici (che possono anche essere negativi in ​​alcuni casi) e risposta ai tipici trattamenti per la MG come gli inibitori della colinesterasi. La MG sieronegativa è poco compresa, ma si sta facendo di più per ricercare e sviluppare trattamenti migliori per questa malattia "rara tra le rare". 

Quali sono le cause della miastenia grave sieronegativa?

La miastenia gravis è causata da autoanticorpi formati dal sistema immunitario che attaccano i siti recettoriali tra nervi e muscoli. Ciò determina un minor numero di segnali nervosi che raggiungono i muscoli, il che causa debolezza muscolare.

Il processo non è diverso nella MG sieronegativa. Nella SNMG, tuttavia, gli anticorpi non sono rilevabili con i test attualmente disponibili, oppure sono presenti anticorpi diversi che non sono ancora stati scoperti.

Gli anticorpi principali attualmente testati sono AChR e MuSK. Il più recente anticorpo che causa MG è LRP4, che ora può essere testato anche con un semplice esame del sangue. Inoltre, un tipo di esame del sangue più sensibile chiamato test basato sulle cellule sta diventando più disponibile in commercio. Questo test più recente potrebbe essere in grado di rilevare gli anticorpi AChR nei pazienti che in precedenza si pensava fossero sieronegativi. In uno studio del 2022 pubblicato sul Journal of Neuroimmunology, il 18.2% dei pazienti sieronegativi è risultato positivo agli anticorpi AChR utilizzando test basati sulle cellule.

Per quanto riguarda la MG sieronegativa, è in corso una ricerca clinica per determinare se i sintomi della MG sieronegativa potrebbero essere causati da anticorpi per altre proteine ​​come l'agrina, anticorpi ancora da determinare, o se altri biomarcatori potrebbero essere utilizzati per i test. In tal caso, potrebbe essere sviluppato un esame del sangue più affidabile per aiutare nella diagnosi. Se sei interessato a partecipare a una sperimentazione clinica, visita il nostro pagina di ricerca. 

Quali sono i sintomi della miastenia grave sieronegativa?

I sintomi della MG sieronegativa si presentano in modo simile alla MG positiva agli anticorpi. Ciò significa che può essere oculare o generalizzata, con sintomi variabili che vanno da lievi a gravi. La MG colpisce i muscoli volontari del corpo. I sintomi variano da individuo a individuo e possono presentarsi e scomparire a seconda del livello di affaticamento muscolare. I sintomi della MG sono definiti affaticabili perché la debolezza peggiora con l'attività ripetitiva.

I sintomi comuni includono:

  • ptosi (abbassamento di una o entrambe le palpebre)
  • visione offuscata o doppia
  • debolezza dei muscoli facciali, che può causare un aspetto simile a una maschera e far sembrare un sorriso un ringhio
  • difficoltà a parlare
  • difficoltà a masticare e deglutire
  • difficoltà respiratorie
  • debolezza del collo e degli arti

Diversi fattori possono peggiorare i sintomi della MG. Tra questi:

  • Infezioni di qualsiasi tipo
  • Caldo, freddo o umidità estremi
  • Povero sonno
  • Aumento del livello di attività
  • Attività ripetitiva
  • mestruazione
  • Stress fisico o emotivo
  • Disfunzione della tiroide
  • Basso livello di potassio
  • Alcuni farmaci (vedere Farmaci cautelativi per i pazienti affetti da MG)
  • Dose(e) dimenticata(e) di farmaci MG

Come viene diagnosticata la miastenia grave sieronegativa?

La diagnosi di miastenia gravis sieronegativa può essere difficile. Il tuo medico potrebbe pensare che tu abbia miastenia gravis, ma senza anticorpi AChR, MuSK o LRP4 dovrà escludere altre possibili diagnosi. È importante sottoporsi al test per tutti gli anticorpi MG disponibili, poiché alcuni trattamenti sono specifici per gli anticorpi. I test basati sulle cellule per gli anticorpi MG stanno diventando più disponibili e più sensibili.

Ictus, SM (sclerosi multipla), LEMS (sindrome miastenica di Lambert-Eaton), CMS (sindromi miasteniche congenite) e SLA (sclerosi laterale amiotrofica) sono alcune delle malattie con sintomi che possono imitare la MG. Prima di ricevere una diagnosi di MG sieronegativa, è importante sottoporsi a test per altre possibili malattie per escluderle. Ciò potrebbe comportare ulteriori esami di laboratorio, risonanza magnetica del cervello e della colonna vertebrale, puntura lombare, biopsia muscolare e altri test.

Il medico può valutare i sintomi in diversi modi, tra cui:

  • Revisione approfondita della storia clinica del paziente
    • La descrizione della storia e dei sintomi da parte del paziente con parole proprie
    • Note della cartella clinica, risultati di laboratorio, studi di imaging e altro materiale da precedenti esami medici
  • Esami fisici e neurologici per valutare i segni clinici. La MG si presenta generalmente con debolezza affaticabile che peggiora con l'uso di un muscolo e migliora con il riposo, ed è variabile in naturae
    • Test dello sguardo verso l'alto e laterale per valutare la ptosi e la visione doppia
    • Test di forza degli arti contro la resistenza: ad esempio, il medico potrebbe chiederti di provare a sollevare la gamba dall'anca mentre spinge verso il basso il ginocchio
    • Test ripetitivi dei muscoli per valutare l'affaticamento muscolare rapido, ad esempio test di forza eseguiti 3-4 volte o test ripetuti dalla posizione seduta a quella eretta
    • Flessione ed estensione del collo contro resistenza
    • Forza della lingua
    • Ascoltare il tuo discorso per valutare la nasalità e la pronuncia biascicata
  • Test elettrodiagnostici. Spesso è possibile accedere ai test specializzati solo tramite centri medici più grandi e ospedali di ricerca accademica. Potrebbe essere necessario un neurologo con una specializzazione neuromuscolare per fornire questi test più specializzati
    • I due principali tipi di test elettrodiagnostici utilizzati nella diagnosi di MG sono la stimolazione nervosa ripetitiva (RNS) e l'elettromiografia a fibra singola (SFEMG). Il medico può eseguire uno o entrambi questi test
    • Stimolazione nervosa ripetitiva (RNS): il medico stimolerà alcuni dei tuoi nervi con un elettrodo. La risposta dovrebbe essere la stessa a ogni stimolazione, ma con la MG ogni stimolazione successiva ottiene una risposta nervosa più piccola. In genere, la RNS viene eseguita per prima. Se mostra un pattern coerente con la MG, potrebbero non essere necessari ulteriori test
    • Single Fiber EMG (SFEMG): il medico inserirà un ago molto sottile nel tessuto muscolare per stimolare un singolo ramo del nervo motore con una corrente elettrica. Prendere di mira quel nervo dovrebbe portare a una cascata di attivazione muscolare. Per i pazienti con miastenia, la risposta muscolare sarà ritardata
      • SFEMG è un test più difficile da eseguire rispetto a RNS e spesso è disponibile solo presso centri medici più grandi e ospedali di ricerca accademica. Risultati accurati dipendono da molti fattori, tra cui:
        • Equipaggiamento utilizzato
        • Abilità e competenza della persona che esegue il test
        • Temperatura ambiente e temperatura corporea del paziente
        • Scelta dei muscoli testati e se sono clinicamente deboli al momento del test
        • Testare più di un muscolo
        • Se alcuni farmaci sono stati trattenuti o meno
        • Trattamenti a cui il paziente è sottoposto che possono influenzare i sintomi della miastenia grave, compresi gli immunosoppressori
    • Con tutti i test elettrodiagnostici, è importante consultare il medico per verificare se è necessario assumere farmaci prima del test.
    • È comune trattenere Mestinon (bromuro di piridostigmina) per 24-72 ore se le condizioni del paziente lo consentono e su raccomandazione del medico
    • A volte si consiglia di evitare anche la caffeina (inclusi caffè, tè, soda e cioccolato) perché la caffeina può influenzare la giunzione neuromuscolare agendo come un inibitore dell'acetilcolinesterasi (simile al Mestinon)
    • La temperatura della pelle sulla zona sottoposta a test dovrebbe essere vicina ai 35°C (95°F). Eseguire il test in una stanza calda o utilizzare una lampada riscaldante può aiutare a ottenere risultati accurati
    • È importante scegliere un muscolo clinicamente debole al momento del test
    • A volte tutti i test elettrodiagnostici possono essere negativi e un paziente può ancora avere la miastenia grave sieronegativa
  • Prova del ghiaccio
    • Il test del ghiaccio per la miastenia gravis è un test semplice ed economico da effettuare al letto del paziente se il paziente presenta ptosi. Questo test prevede la misurazione dell'apertura della palpebra, il posizionamento di un impacco di ghiaccio sull'occhio per 2-5 minuti, quindi la misurazione dell'apertura della palpebra
    • Il test del ghiaccio è positivo se si verifica un miglioramento della ptosi di 2 mm o più
    • Il test del pacco di ghiaccio ha un'accuratezza diagnostica simile per la miastenia grave oculare (OMG) come SFEMG nei pazienti che presentano ptosi
  • Test dell'edrofonio (Tensilon). Questo test, un tempo comune, ora è raramente utilizzato a causa del rischio di effetti collaterali gravi e potenzialmente letali. Quando viene eseguito, questo test comporta la somministrazione al paziente di un'iniezione endovenosa di un inibitore della colinesterasi a breve durata d'azione e la valutazione della risposta. Poiché comporta un rischio significativo, questo test deve essere eseguito in un ambiente medico ben controllato con strutture di gestione delle emergenze disponibili
  • Il test di funzionalità polmonare (PFT) può essere ordinato per valutare la funzione respiratoria e aiutare nella diagnosi
    • La PFT in genere prevede la respirazione in un dispositivo per valutare la funzionalità polmonare, la capacità e la forza dei muscoli respiratori
    • È importante includere la MIP (pressione inspiratoria massima) e la MEP (pressione espiratoria massima) per valutare adeguatamente la forza dei muscoli utilizzati per la respirazione
  • Una TAC del torace viene comunemente eseguita per cercare il timoma. I timomi sono meno comuni nei pazienti sieronegativi, ma possono essere presenti
  • Potrebbe essere somministrata una prova di farmaci comunemente usati per trattare la miastenia grave
    • Mestinon (bromuro di piridostigmina), un inibitore dell'acetilcolinesterasi, è il farmaco più comunemente sperimentato, ma non tutti i pazienti con MG rispondono a Mestinon
    • A volte può essere utilizzata anche una prova di altri farmaci come i corticosteroidi (ad esempio, prednisone, ecc.) o immunoglobuline per via endovenosa (IVIg)
    • Durante una sperimentazione farmacologica, tenere un diario dei sintomi è molto importante per aiutare nella diagnosi. Un diario dei sintomi dovrebbe includere
      • Sintomi che il paziente sta sperimentando
      • Tempistica della dose/delle dosi del farmaco
      • Quali, se presenti, sintomi sono alleviati dal farmaco?
      • Quanto tempo ci vuole perché i sintomi migliorino dopo una dose di farmaco?
      • Quanto velocemente ritornano i sintomi
      • Altri fattori che migliorano o peggiorano i sintomi

I risultati di alcuni di questi test possono essere negativi o inconcludenti, anche per chi manifesta sintomi di MG. Un medico esperto nel riconoscere e distinguere la MG da altre condizioni è importante per determinare una diagnosi corretta. 

Quali trattamenti sono disponibili per la miastenia grave sieronegativa?

I pazienti sieronegativi di MG spesso trovano difficile ricevere trattamenti. Anche quando lo fanno, potrebbero non ricevere un trattamento adeguato per massimizzare il controllo dei sintomi. Poiché la SNMG è più difficile da diagnosticare, ritardi nella diagnosi possono comportare un ritardo nella ricezione di un trattamento efficace. Prima viene trattata la MG, maggiori sono le possibilità di miglioramento.

La maggior parte dei nuovi trattamenti specifici per la MG oggi sul mercato sono approvati dalla FDA solo per i pazienti che sono positivi agli anticorpi AChR. Tra questi:

  • Soliris
  • Ultomir
  • Vyvgart
  • Zilucoplan

Alcuni pazienti SNMG sono riusciti a ottenere l'approvazione off-label per questi nuovi farmaci tramite un'autorizzazione speciale da parte delle loro compagnie assicurative.


Sebbene questi trattamenti più recenti siano in genere disponibili solo per pazienti MG AChR-positivi, ci sono ancora molte opzioni per i pazienti sieronegativi. Tra cui:

  • Mestinon
  • Corticosteroidi (ad esempio, prednisone, ecc.)
  • Immunoglobulina endovenosa (IVIg) o immunoglobulina sottocutanea (SCIg)
  • Plasmaferesi (PLEX)
  • Terapia immunosoppressiva
    • CellCept
    • Imuran
    • Methotrexate
    • Tacrolimus
    • Rituximab
    • Altro
  • Timectomia
    • Sebbene la timectomia fosse precedentemente raccomandata solo per i pazienti sieropositivi, secondo l'edizione più recente dell'International Consensus for Management of Myasthenia Gravis, la timectomia può essere presa in considerazione per i pazienti MG sieronegativi con o senza evidenza di un'anomalia nella ghiandola del timo mostrata nelle scansioni 

Come posso aiutare il mio medico ad aiutarmi? 

Un buon rapporto medico-paziente è la chiave per ottenere buoni risultati. Puoi aiutare il tuo medico a farsi un'idea migliore di ciò che stai vivendo portando:

  • Un breve riassunto della tua storia clinica, dei sintomi, dei fattori che li migliorano o li peggiorano e di come ciò influisce sulla tua vita quotidiana
  • Un elenco delle tue domande e preoccupazioni
  • Stampe dei risultati dei test precedenti
  • CD di studi di imaging precedentemente eseguiti
  • Foto o video di te stesso che mostra sintomi
  • Un amico o un familiare che può raccontare al medico le proprie osservazioni

Durante l'appuntamento:

  • Prendi appunti in modo da ricordare cosa ha detto il medico
  • Alcune persone, con il permesso del loro medico, effettuano una registrazione audio del loro appuntamento
  • Non aver paura di difendere te stesso
  • Ricorda che tu e il tuo medico siete partner alla pari in una squadra

Ulteriori consigli da un paziente sieronegativo che ha percorso molta strada e ha avuto molte esperienze nel percorso verso la diagnosi e il trattamento adeguato:

  • Non mollare mai!
  • Assicurati di aver eseguito tutti i test: AChR, MuSK, LRP4, stimolazione nervosa ripetitiva (RNS), elettromiografia a fibra singola (SFEMG) e TC del torace (per citarne alcuni) e di ottenere e conservare un registro di tutti i risultati
  • Se le tue condizioni lo consentono, esegui analisi del sangue e test elettrodiagnostici prima di iniziare farmaci immunosoppressori o trattamenti modificatori della malattia. Questi trattamenti potrebbero potenzialmente alterare gli anticorpi nel tuo sangue e interferire con i risultati dei test
  • Discuti con il tuo medico di test per altre condizioni e malattie rare. Molte malattie rare hanno sintomi simili ma trattamenti diversi. Altre condizioni e malattie rare (tra cui LEMS e CMS) possono essere diagnosticate con ulteriori test di laboratorio, test genetici, imaging come MRI del cervello e della colonna vertebrale, puntura lombare, ecc.
  • Siate aperti ad altre possibilità per fare ogni tentativo per arrivare alla radice del problema, qualunque esso sia.
  • Ricordati di non richiedere una diagnosi specifica, ma di collaborare con il tuo medico
  • Tieni presente che potresti avere più di una condizione, rendendo la diagnosi più difficile
  • Se ritieni di non essere in sintonia con un fornitore, potrebbe essere utile chiedere un secondo parere
  • Sii aperto mentalmente con il tuo nuovo fornitore. Vai all'appuntamento preparato con un elenco di domande e preoccupazioni. Una nuova prospettiva può aiutarti a ottenere una diagnosi
  • Poiché i sintomi della MG sono variabili, documenta i tuoi sintomi in modo chiaro e includi fattori aggravanti e allevianti. L'uso di un diario scritto, così come di foto e video, può essere utile
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Prospettiva di prima mano di un paziente MG sieronegativo

Quali sono stati i primi sintomi che hai notato e quando li hai notati per la prima volta?

I primi sintomi che ho notato non erano diversi dai primi sintomi che sperimentano gli individui sieropositivi. La MG sieronegativa in genere presenta gli stessi sintomi generali della MG sieropositiva e ha una risposta simile al trattamento. Ho ricevuto la diagnosi tra il 2015 e il 2016 e ho ricevuto la riconferma nel 2017. Ripensandoci, avevo avuto sintomi per almeno 10 anni prima. Pensavo che non fossero correlati e, poiché i sintomi della MG fluttuano, è stato molto difficile metterli insieme finché i sintomi non sono peggiorati molto. I miei sintomi includevano:

  1. Oculare: avevo un abbassamento intermittente degli occhi, cambiamenti della vista che sono progrediti da visione offuscata a visione sovrapposta e poi doppia, insieme a movimenti oculari anomali. Quando ho provato a leggere, ho notato che chiudevo un occhio per eliminare la visione doppia, ma non avevo idea del perché.
  2. Mancanza di respiro: prima del 2015, facevo regolarmente esercizio a un buon livello aerobico. Gradualmente, le cose sono cambiate. Sono riuscita a fare sempre meno finché la mia mancanza di respiro non mi ha reso impossibile fare esercizio. Come infermiera cardiopolmonare da molti anni, questo non aveva senso per me. I test polmonari e cardiaci di base erano normali. Sono diventata SOB con pochissima attività. A volte i miei pazienti polmonari mi dicevano che avevo bisogno di riabilitazione polmonare più di quanto non ne avessero loro quando notavano la mia mancanza di respiro. C'erano momenti di notte in cui il mio respiro diventava così superficiale che mio marito non riusciva nemmeno a sentire il sollevamento e l'abbassamento del mio torace.
  3. Attività: il mio livello di attività è gradualmente diminuito fino a eliminare ogni attività tranne il lavoro. Non potevo tollerare molta attività e la stanchezza successiva era debilitante. Dovevo appoggiarmi alla parete della doccia mentre facevo la doccia e sdraiarmi dopo. Arrivare al lavoro in orario è diventato estremamente difficile. Stare seduto per 30 minuti alla volta era difficile a causa della stanchezza/debolezza dei muscoli del core. Mentre lavoravo, mi sostenevo con dei cuscini ogni volta che ero alla scrivania. Alla fine, non riuscivo più a salire le scale al lavoro e le mie gambe sembravano gelatina quando scendevo le scale. A volte le mie gambe smettevano di funzionare, come quando provavo ad andare in bicicletta. Se mi riposavo per qualche minuto, potevo andare avanti per qualche altro minuto, ma i periodi di riposo non hanno mai "aggiustato" la mia capacità di essere attivo. Anche le attività che richiedevano l'uso delle braccia erano difficili. Riuscivo a tenere qualcosa vicino al corpo, ma qualsiasi attività con le braccia alzate o di lato era molto più difficile. Ciò ha avuto un impatto sulla mia cura personale, sulla guida, ecc. Ero solito dire che il mio corpo sembrava racchiuso nel cemento e sepolto nella sabbia. L'unico sollievo era sdraiarmi con la testa, il collo e le braccia sostenuti. Dopo essere rimasta sdraiata per ore, potevo stare in piedi per 15-30 minuti e poi i sintomi ricominciavano tutti.
  4. Linguaggio, masticazione e deglutizione: ho notato per la prima volta che soffocavo facilmente con certi cibi e che alcuni cibi erano difficili da masticare. Ho imparato a evitare cibi problematici e bevevo 4-6 bicchieri di liquidi a ogni pasto per far andare giù il cibo, fondamentalmente "deglutire alla cieca", il che non è sicuro. Quando ero più debole, parlavo di più, o la sera, parlare diventava più difficile. Raucedine e difficoltà a pronunciare le parole erano comuni. 

Link e risorse utili

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Risorse MG e informazioni di emergenza per i professionisti medici

Referenze

La sezione dei riferimenti fornisce informazioni dettagliate provenienti da fonti accademiche sugli argomenti trattati nel Sironegative MG Resource Center.

Autoanticorpi nella SNMG

"Profilo autoanticorpale nei pazienti con miastenia grave in fase refrattaria” Veltsista et al., Muscle & Nerve, maggio 2022, volume 65, numero 5: pagine 607-611; doi:10.1002/mus.27521.

In questo studio, i pazienti con MG refrattaria avevano più probabilità di quelli con MG non refrattaria di essere DSN; e i pazienti DSNMG refrattari avevano classi MGFA peggiori nella loro recente visita rispetto ai pazienti refrattari anti-AChR positivi. I pazienti DSNMG refrattari possono rappresentare un gruppo distinto che richiede approcci di trattamento più individualizzati e mirati.

"Caratteristiche cliniche dei pazienti con miastenia grave doppiamente sieronegativa e anticorpi alla cortactina" Cortés-Vicente et al., JAMA Neurology, 2016, volume 73, numero 9: pagine 1099-1104; doi:10.1001/jamaneurol.2016.2032.

In questo studio, i pazienti con anticorpi cortactina e dSNMG avevano un fenotipo oculare o lievemente generalizzato di MG. Includere il rilevamento di anticorpi cortactina nella diagnosi di routine di dSNMG può essere utile nella MG oculare.

"La necessità clinica di test basati su cellule AChR raggruppate per MG sieronegativo” Masi et al., Journal of Neuroimmunology, giugno 2022, Volume 367: 577850; doi:10.1016/j.jneuroim.2022.577850.

L'idoneità alla sperimentazione nella miastenia grave (MG) rimane in gran parte dipendente da uno stato sierologico positivo per gli autoanticorpi. Ciò impedisce in modo significativo ai pazienti sieronegativi con MG (SNMG) di ricevere nuovi trattamenti potenzialmente benefici. In un sottoinsieme di pazienti con SNMG, gli autoanticorpi del recettore dell'acetilcolina (AChR) sono rilevabili da un test basato sulle cellule AChR in cluster (CBA). Su 99 pazienti con SNMG da due centri accademici degli Stati Uniti, 18 (18.2%) sono risultati positivi a questo test. La positività degli autoanticorpi è stata ulteriormente convalidata in 17/18 pazienti. In un esperimento complementare, sono state identificate cellule B circolanti specifiche per AChR in un paziente con SNMG CBA-positivo. Questi risultati corroborano la necessità clinica del test CBA AChR in cluster quando si valutano i pazienti con SNMG.

Diagnosi di SNMG

"Il registro clinico della miastenia grave di Duke I. Descrizione e dati demografici" Sanders e altri, Muscolo e nervo, febbraio 2021, volume 63, numero 2: pagine 209-216; doi:10.1002/mus.27120.

La ptosi palpebrale o la diplopia sono i primi sintomi notati dalla maggior parte dei pazienti con MG, e questo è stato il caso di quasi due terzi dei pazienti della coorte. La MG è stata diagnosticata o sospettata dal primo medico solo nella metà dei pazienti della coorte. La diagnosi iniziale data per spiegare i sintomi della MG è un riflesso non solo della natura dei sintomi, ma anche del pregiudizio dell'osservatore. Pertanto, la malattia vascolare è stata sospettata più spesso negli uomini, che spesso sviluppano la MG in un'età in cui la malattia cerebrovascolare è comune. La malattia psicosomatica è stata sospettata più spesso nelle donne; questo è vero da tempo, come esemplificato dall'osservazione di Oosterhuis secondo cui, tra i suoi pazienti con MG, l'8% delle donne e nessun uomo era stato indirizzato a una clinica psichiatrica prima che la diagnosi fosse fatta.

 "Il registro clinico della miastenia gravis di Duke II. Analisi dei risultati" Sanders e altri, Muscolo e nervo, aprile 2021, volume 67, numero 4: pagine 291-296; doi:10.1002/mus.27794.

La diagnosi di MG autoimmune è stata determinata dai seguenti criteri: 1. Erano presenti anticorpi del recettore dell'acetilcolina (AChR-Abs) o anticorpi tirosin-chinasi muscolo-specifici (MuSK); o 2. I pazienti erano normali alla nascita e in seguito hanno sviluppato debolezza affaticabile; e 3. La trasmissione neuromuscolare anomala (NMT) è stata dimostrata da una risposta in calo alla stimolazione nervosa ripetitiva, aumento del jitter all'EMG a fibra singola (SFEMG) o miglioramento dopo la somministrazione di un inibitore dell'acetilcolinesterasi: piridostigmina, neostigmina o edrofonio; e 4. I pazienti senza anticorpi AChR o MuSK hanno avuto un miglioramento inequivocabile e sostenuto dopo il trattamento immunomodulatorio o immunosoppressivo (IS).

Tra i 367 pazienti della coorte, il 72% ha raggiunto TG [obiettivo di trattamento] (tempo mediano inferiore a 2 anni). Una percentuale maggiore di pazienti con AChR-Abs e timectomia ha raggiunto TG e lo ha fatto prima rispetto ai pazienti senza questi anticorpi o timectomia.

Il test del pacco di ghiaccio

"Confronto tra il test del ghiaccio e l'accuratezza diagnostica dell'EMG a fibra singola nei pazienti indirizzati per ptosi miastenica” Giannoccaro et al., Neurologia, settembre 2020, volume 95, numero 13: e1800-e1806; doi:10.1212/WNL.0000000000010619.

L'IPT e l'SF-EMG hanno un'accuratezza diagnostica simile nei pazienti con OM che presentano ptosi.

"Test del ghiaccio: un test utile al letto del paziente per diagnosticare la miastenia grave" Cheo e altri, QJM: una rivista internazionale di medicina, maggio 2019, volume 112, numero 5: pagine 381–382; doi:10.1093/qjmed/hcy284.

Test del pacco di ghiaccio derivato da osservazioni cliniche secondo cui il freddo migliora i sintomi della miastenia mentre il calore li peggiora. La trasmissione neuromuscolare migliora a temperature più basse. Queste osservazioni sono state riportate da Simpson e Guttman in passato. Il meccanismo esatto alla base di ciò è ancora incerto. Le teorie postulate includono il rilascio aumentato di acetilcolina da parte del freddo, l'inibizione dell'attività dell'acetilcolinesterasi e/o una migliore sensibilizzazione del recettore dell'acetilcolina.

Il test del ghiaccio può essere eseguito prendendo la misurazione basale della palpebra. Il ghiaccio viene quindi applicato per 2-5 minuti e la palpebra viene nuovamente misurata dopo. Se c'è un miglioramento di 2 mm o più, è considerato un test positivo. Si pensa che il test sia sensibile e specifico per la miastenia gravis, dove non ha effetto sulla ptosi da altre cause. La sensibilità riportata è fino all'80%. In conclusione, il test del ghiaccio è un test molto utile al letto del paziente quando si sospetta la miastenia gravis in quanto è sicuro, economico e facilmente eseguibile.

RNS e SFEMG

"Linee guida per EMG a fibra singola” Sanders et al., Neurofisiologia clinica, agosto 2019, volume 130, numero 8: pagine 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Nei pazienti MG che migliorano dopo l'immunoterapia, il jitter in genere continua a scendere verso la normalità finché si continua con un'immunoterapia adeguata; una deviazione da questo schema suggerisce che il trattamento potrebbe non essere adeguato. Eccezionalmente, tutti i parametri del jitter migliorano durante la remissione clinica (Emeryk et al., 1985, Sanders e Howard, 1986, Kostera-Pruszczyk et al., 2002) …

Un altro fattore da considerare sono i muscoli specifici e il numero di muscoli in cui è stato testato il jitter. La maggior parte degli studi riporta i risultati del test del jitter negli stessi uno o due muscoli in tutti i pazienti, anche se nessun muscolo o combinazione di muscoli ha maggiori probabilità di essere anormale in tutti i pazienti MG.

Nessun muscolo è più anomalo o più probabile che lo sia in ogni paziente MG. Nei pazienti con malattia lieve o debolezza in solo pochi muscoli, è particolarmente importante testare un muscolo sintomatico.

"Parametro di pratica per la valutazione RNS e EMG a fibra singola di adulti con sospetta MG” Tan et al., American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Testing, ha ribadito nell'ottobre 2015. (PDF)

La temperatura della pelle nel sito di registrazione deve essere mantenuta il più possibile vicina a 35°C.

È importante monitorare la temperatura degli arti perché la conduzione nervosa sensoriale e motoria dipende dalla temperatura.

Nel 1974, Borenstein e Desmedt esaminarono l'effetto della temperatura su 30 pazienti con MG. Citarono l'esempio di un paziente con un decremento dell'11% del muscolo adduttore del pollice usando RNS a 3 Hz a 31 °C. Il decremento aumentò al 44% a 36 °C. Quando eseguirono RNS dell'ADQ a 31 °C, si verificò un decremento del 10% nell'ampiezza. Il decremento aumentò al 64% quando riscaldato a 36 °C. L'effetto opposto si verificò con il raffreddamento. A 34.2 °C, RNS del nervo facciale dimostrò un decremento del 25%. Diminuì ai limiti normali (4%) quando raffreddato di 5 °C a 29.2 °C. Nel 1975, Borenstein e Desmedt esaminarono quindi l'effetto del raffreddamento locale nella MG su RNS. Hanno scoperto che una riduzione della temperatura intramuscolare da 35°C a 28°C ha aumentato la dimensione CMAP dell'ADQ, la forza di contrazione e la forza tetanica a 10 e 20 Hz. Hanno suggerito che i falsi negativi nei test RNS di MG potrebbero essere dovuti a un riscaldamento insufficiente dei muscoli.

Nel 1977, Ricker e colleghi hanno anche esaminato l'effetto del raffreddamento locale in 28 pazienti con MG. È stato scoperto che l'ampiezza del potenziale d'azione motorio dell'adduttore del pollice aumentava di dimensioni a temperature intramuscolari più basse. Il nervo ulnare è stato stimolato a 3 Hz per 2 s, quindi a 50 Hz per 1.5 s. Con un raffreddamento lieve, si è verificato un aumento della forza tetanica. Con un raffreddamento intramuscolare severo a 18°C ​​- 22°C, la forza tetanica era inferiore.

"EMG a fibra singola: una revisione” Selvan, VA., Annals of Indian Academy of Neurology, gennaio-marzo 2011, volume 14, numero 1: pagine 64–67; doi:10.4103/0972-2327.78058.

Nessun muscolo è più anomalo o più probabile che lo sia in ogni paziente MG. Nei pazienti con malattia lieve o debolezza in solo pochi muscoli, è particolarmente importante testare un muscolo sintomatico.

La caffeina e gli inibitori della colinesterasi possono influenzare i risultati dei test

"La caffeina inibisce l'acetilcolinesterasi, ma non la butirrilcolinesterasi” Pohanka M, Dobes P, International Journal of Molecular Sciences, maggio 2013, volume 14, numero 5: pagine 9873-9882; doi:10.3390/ijms14059873.

La caffeina è un farmaco facilmente reperibile, noto da molto tempo e da molte culture. Nonostante il grande lavoro sull'identificazione dell'effetto della caffeina nel corpo, alcuni percorsi restano sconosciuti. Nel presente lavoro, abbiamo dimostrato che la caffeina può agire come un inibitore non competitivo dell'AChE nel corpo.

"L'effetto degli inibitori della colinesterasi sulla SFEMG nella miastenia grave” Massey et al., Muscle & Nerve, febbraio 1989, volume 12, numero 2: pagine 154-155; doi:10.1002/mus.880120211.

Segnaliamo quattro pazienti con miastenia grave (MG) in cui le misurazioni del jitter dell'elettromiografia a fibra singola (SFEMG) erano normali in alcuni muscoli mentre assumevano piridostigmina e sono diventate anormali 2-14 giorni dopo l'interruzione del farmaco. Quando l'anomalia della trasmissione neuromuscolare nella MG è lieve, gli inibitori della colinesterasi possono mascherare i risultati di un aumento del jitter sulla SFEMG.

"Inibizione dell'acetilcolinesterasi da parte di caffeina, anabasina, metilpirrolidina e loro derivati” Karadsheh et al., Toxicology Letters, marzo 1991, volume 55, numero 3: pagine 335-342; doi:10.1016/0378-4274(91)90015-x.

L'immunoterapia può influenzare i risultati dei test

"Linee guida per EMG a fibra singola” Sanders et al., Neurofisiologia clinica, agosto 2019, volume 130, numero 8: pagine 1417-1439; doi:10.1016/j.clinph.2019.04.005.

Tutti questi parametri sono migliorati nei pazienti che hanno avuto un miglioramento significativo della forza dopo il trattamento con prednisone o plasma exchange e i cambiamenti nel jitter sono stati meno marcati nei pazienti che hanno avuto solo una leggera risposta al trattamento. C'era una forte correlazione tra il cambiamento clinico complessivo e un cambiamento di almeno il 10% nel jitter medio in qualsiasi muscolo. 


In uno studio retrospettivo su pazienti trattati con ciclosporina, l'MCD è sceso di oltre il 10% rispetto al valore pretrattamento in tutti i pazienti. Il jitter è stato misurato in diversi studi terapeutici sulla MG. In uno studio pilota sul micofenolato mofetile (MMF), l'MCD medio era significativamente più basso nei pazienti che ricevevano MMF rispetto a quelli che ricevevano placebo. In un altro studio sul MMF, c'era una correlazione significativa tra il cambiamento in tutti i parametri del jitter e il cambiamento nelle misure di esito clinico.


Studi seriali sul jitter in un paziente con MG refrattaria che ha ricevuto eculizumab in uno studio prospettico hanno dimostrato la normalizzazione del jitter precedentemente marcatamente anomalo, che ha accompagnato un netto miglioramento nelle misure di esito clinico.

Timoma e timectomia in SNMG

"Diagnosi di miastenia grave” Bird, S, UpToDate, agosto 2022

Timomi e altre masse timiche — Per i pazienti sieronegativi e per la maggior parte dei sieropositivi con MG, raccomandiamo una TC o una RM del torace per definire l'anatomia mediastinica anteriore e per valutare un timoma. La timectomia terapeutica è indicata per i pazienti con MG e un timoma, nonché per pazienti selezionati (non timomatosi) con MG sieropositiva o sieronegativa (algoritmo 2). I pazienti con MG positiva alla tirosina chinasi muscolo-specifica (MuSK) non necessitano in genere di imaging del torace perché le anomalie timiche e i timomi non sono associati a MG positiva a MuSK e la timectomia non ha dimostrato di essere efficace in questo gruppo. (Vedere "Ruolo della timectomia nei pazienti con miastenia grave".)

Nuovo trattamento per SNMG

"Eculizumab nel trattamento della miastenia grave generalizzata refrattaria sieronegativa.” Singh et al., Neurologia, aprile 2020, Volume 94, (15 Supplemento) 1691.

Questa piccola analisi ha fornito prove preliminari dell'efficacia dell'Eculizumab nel trattamento della MG generalizzata refrattaria.