L'explosion des options de traitement transforme le paysage de la myasthénie grave.

par Sonya Collins

La myasthénie grave (MG) de Nicole Sodder a atteint son point le plus critique il y a deux ans, après la naissance de son deuxième enfant.

« C’est à ce moment-là que tout a commencé à se dégrader », explique Sodders, un épidémiologiste de 35 ans qui vit à Tallahassee, en Floride.

La grossesse a déclenché des symptômes de myasthénie grave. Sa diplopie, qui avait disparu, est réapparue. Elle souffrait de nausées matinales intenses. Le seul remède était de manger quelque chose dès le réveil, mais elle était trop faible pour mâcher ou avaler. Elle s'étouffait presque systématiquement.

Après l'accouchement de Sodders, les choses n'ont fait qu'empirer.

Quelques jours après avoir accouché de sa fille, la nuque de Sodders était si faible qu'elle ne pouvait plus tenir sa tête droite. Elle a commencé à tomber. Finalement, elle a chuté en montant les escaliers de sa maison et son mari a dû la traîner jusqu'à leur lit. « C'est la première fois que je me suis dit : "Mon Dieu ! Je ne veux pas mourir de ça." »

La plasmaphérèse a sauvé Sodders de cette crise. Elle est restée sans symptômes pendant trois mois. « J'avais oublié ce que c'était que de se sentir bien », a-t-elle déclaré. « Une fois que j'y ai goûté, j'ai su que je ne pourrais plus jamais me contenter de moins. »

Pour un nombre croissant de personnes atteintes de myasthénie grave, la « normalité » devient un objectif et une option. Grâce à une révolution dans les traitements, les patients disposent aujourd'hui de plus d'options et d'espoir que jamais auparavant.

Il existe aujourd'hui plus d'options thérapeutiques que jamais pour aider les patients à mener une vie quasiment sans symptômes. Ces nouveaux médicaments, tous approuvés au cours de la dernière décennie, ne sont pas de simples variantes d'un même type de médicament. La nouvelle génération de traitements contre la myasthénie grave a ouvert la voie à des approches thérapeutiques totalement inédites.

Si une approche ne donne pas les résultats escomptés, il est raisonnable d'en essayer une autre et d'espérer un meilleur résultat.

« Grâce à l’augmentation spectaculaire du nombre de nouvelles options thérapeutiques disponibles pour les patients atteints de myasthénie, l’expression minimale des symptômes — c’est-à-dire la disparition des symptômes ou leur réduction à un niveau si minime qu’ils n’ont que peu d’incidence sur la vie de la personne — est aujourd’hui plus accessible que jamais », déclare Jeffrey Rosenfeld, MD, PhD, neurologue qui traite des patients atteints de myasthénie grave au Loma Linda University Health à Loma Linda, en Californie.

Nouveaux médicaments, nouveaux mécanismes

Depuis 2017, la FDA a approuvé huit nouveaux médicaments contre la myasthénie grave (MG), un nombre étonnant si l'on considère que le dernier nouveau médicament contre la MG a été approuvé en 1955.

« Le nombre de nouveaux traitements apparus ces dernières années me laisse penser que les thérapies futures offriront probablement un soulagement encore meilleur et auront moins d'effets secondaires », déclare Kathi Timothy, spécialiste nationale de l'engagement communautaire et de la défense des droits de la MGFA, qui vit avec la myasthénie grave depuis 2018.

Mais, selon Rosenfeld, il y a plus que le nombre de nouveaux traitements qui soit enthousiasmant. « Ces médicaments ont introduit des mécanismes entièrement nouveaux pour lutter contre la maladie. »

Chaque mécanisme de traitement s'attaque à la cause des symptômes de la myasthénie grave de manière différente, ce qui offre aux patients davantage de chances de trouver un traitement qui leur convient.

Sept des médicaments approuvés au cours de la dernière décennie agissent soit sur le complément C5 (éculizumab, ravulizumab et zilucoplan), soit sur les récepteurs Fc néonataux, ou FcRn (efgartigimod, rozanolixizumab et nipocalimab). Le traitement le plus récemment approuvé, l'inébilizumab, est un anticorps monoclonal ciblant le CD19 et conçu pour induire la déplétion des lymphocytes B.

Sodders a d'abord essayé un traitement par FcRn, le rozanolixizumab (Rystiggo), mais les effets s'estompaient en trois semaines à chaque prise, au lieu des six à huit semaines prévues. Grâce à l'accord de son assurance, elle a ensuite pu essayer un inhibiteur de C5. Ce traitement, le zilucoplan (Zilbrysq), approuvé par la FDA en 2023, a finalement permis une rémission de ses symptômes. Après avoir commencé le traitement, elle témoigne : « Au bout de trois jours, j'étais une nouvelle personne. »

Sodders compte bien continuer à vivre pleinement sa nouvelle vie. « J'ai l'impression d'être capable de tout. Nous prévoyons une croisière Disney après la fin de la maternelle de mon fils en mai. J'ai repris le vélo d'appartement. Je prends soin de mon corps, bien plus que de simplement survivre. »

Un solide pipeline de recherche

Outre les médicaments agissant sur le complément C5 et le FcRn, des traitements en cours de développement ciblent d'autres facteurs à l'origine de la maladie. Un médicament expérimental actuellement en développement « réinitialise le système immunitaire afin qu'il se reconnaisse lui-même », explique le Dr James F. Howard Jr., professeur de neurologie à la faculté de médecine de l'UNC à Chapel Hill, en Caroline du Nord. « Une maladie auto-immune résulte de l'incapacité du corps à se reconnaître lui-même ; il s'attaque alors à lui-même, un peu comme il pourrait attaquer un organe transplanté. »

Le médicament expérimental, actuellement appelé TOL2, vise à restaurer la tolérance du système immunitaire envers l'organisme. Une autre piste thérapeutique en développement est la thérapie par cellules CAR-T. Cette approche, initialement utilisée pour traiter la leucémie lymphoblastique aiguë à cellules B, consiste à modifier génétiquement les cellules immunitaires (lymphocytes T) du patient afin qu'elles reconnaissent et attaquent les antigènes nocifs. Dans le cas de la myasthénie grave (MG), la thérapie par cellules CAR-T aiderait l'organisme à attaquer les anticorps responsables de la MG, tels que les anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine (AChR), anti-MuSK, anti-LRP4 et potentiellement d'autres anticorps encore inconnus.

« L’ampleur des recherches menées actuellement sur la myasthénie grave est porteuse d’espoir », déclare Timothy. « Le simple fait de repenser à la 15e conférence internationale de la MGFA, qui s’est tenue au printemps dernier, me remplit d’optimisme. Près de 700 esprits brillants s’y sont réunis autour d’un objectif commun : améliorer la vie des personnes atteintes de myasthénie grave. »

options hors indication

Des médicaments approuvés pour traiter d'autres maladies, comme le rituximab, un médicament anticancéreux également approuvé pour traiter plusieurs autres maladies auto-immunes, peuvent être utilisés hors indication chez les personnes atteintes de myasthénie grave qui n'ont pas répondu aux autres traitements. C'est grâce au rituximab que Stacy Davenport a enfin pu retrouver une vie normale.

« Les immunoglobulines intraveineuses n'ont pas fonctionné pour moi. J'avais déjà essayé le Mestinon, la cyclosporine, l'Imuran, le Cellcept. J'ai tout essayé, sans succès », raconte cette infirmière de 51 ans originaire de Laurel, dans le Maryland.

Elle a donc appris à vivre avec une fatigue chronique et invalidante, ainsi qu'une faiblesse musculaire telle qu'elle laissait tomber des instruments chirurgicaux sur le sol du bloc opératoire où elle travaillait comme infirmière. « Je devais me débrouiller seule », dit-elle. « Je conduisais avec un œil fermé. J'étais très douée pour minimiser et faire comme si de rien n'était. » Mais le lendemain matin du début de son traitement par rituximab, « je me suis réveillée en larmes. J'ai cru que quelque chose n'allait pas. Mais ce qui n'allait pas, c'est que pour la première fois, je ne me sentais pas malade. J'avais été malade si longtemps que me sentir normale ne me paraissait plus normal. »

Elle a repris le cours de sa vie comme elle ne l'avait plus pu depuis le diagnostic de myasthénie grave au lycée. « Je voyage. Je travaille à temps plein. Je sors et je fais des folies le week-end. Je me débrouille toute seule. Je vais bien. »

L'histoire de Davenport pourrait encourager d'autres personnes qui pensent avoir tout essayé et que rien ne fonctionnera pour elles.

« Ce n’est pas parce qu’ils ont mal agi que leur maladie est mal contrôlée », explique Rosenfeld, clinicien à l’université de Loma Linda. « C’est simplement que les options thérapeutiques sont plus nombreuses aujourd’hui. Alors, si vous n’avez pas encore essayé autre chose, c’est le moment. »

Un retour plus rapide à la « normale »

La rapidité d'action de cette nouvelle génération de traitements contre la myasthénie grave les distingue des options précédentes.

Avant l'arrivée sur le marché des thérapies ciblées actuelles, les médecins aidaient les patients à contrôler leurs symptômes par immunosuppression.

« Ces immunosuppresseurs à large spectre mettent des mois à agir », explique Howard. « Il faut parfois attendre 18 à 36 mois pour obtenir les meilleurs résultats. Si le patient doit en essayer un autre, il faut attendre au moins un an de plus pour que le médicament ait une chance de faire ses preuves. C'est du temps perdu. »

Bien que les bienfaits du médicament puissent ne se manifester que plus d'un an plus tard, le risque accru d'infection induit par les immunosuppresseurs est beaucoup plus rapide.

« Les nouvelles thérapies ciblées agissent très rapidement », explique Howard, « et leurs profils d’effets indésirables sont très limités. »

L’action rapide des nouvelles thérapies ciblées s’applique également aux patients plus jeunes. Howard raconte l’histoire d’une patiente de 13 ans qui était en fauteuil roulant depuis trois ans, mais qui, une semaine seulement après avoir commencé un traitement par un inhibiteur du complément C5, « sautillait dans le couloir de la clinique ».

Changer la conversation

Il n'existe aucun traitement efficace contre la myasthénie grave (MG) pour tous les patients. Les chercheurs poursuivent leurs recherches sur les biomarqueurs permettant d'identifier, avant d'initier un traitement, celui qui serait le plus susceptible de leur être bénéfique. La plupart des nouveaux médicaments contre la MG ne sont pas approuvés pour les personnes séronégatives, qui représentent environ une personne sur dix.

« Il subsiste une prudence compréhensible au sein de la communauté séronégative, mais je commence aussi à constater des progrès dans ce domaine. Et c'est à cela que je m'accroche : l'espoir que nous puissions tous bénéficier d'un soulagement », déclare Timothy, atteint de myasthénie grave séronégative.

« C’est un espoir légitime auquel il faut s’accrocher », explique Rosenfeld à ses patients. La multitude d’options et le nombre toujours croissant de cibles thérapeutiques ont, selon ses propres termes, « changé la donne ». Même les personnes séronégatives peuvent avoir accès à des thérapies ciblées, même hors indication.

« Il y a dix ans, on disait : “Nous pouvons vous aider à retrouver une vie normale.” Aujourd’hui, je suis plus exigeant envers mes patients. On n’y arrivera pas à tous les coups, mais mon objectif est de faire disparaître les symptômes et de leur permettre de retrouver leur vie d’avant. »

Sonya Collins est une rédactrice indépendante spécialisée en santé. Cet article a été élaboré à partir de recherches primaires, notamment des entretiens et des études publiques sur la myasthénie grave (MG)..